腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水21例臨床分析

辛志成，龍連圣，張建忠，趙朝暉，李夏良，蔣超超，蘇強，吳鐘華，程赟，王偉

（中國人民解放軍第98醫院神經外科，浙江湖州 313000）

腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水21例臨床分析

辛志成，龍連圣，張建忠，趙朝暉，李夏良，蔣超超，蘇強，吳鐘華，程赟，王偉

（中國人民解放軍第98醫院神經外科，浙江湖州 313000）

目的探討腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的原因及防治措施。方法對我院2008年1月至2012年12月間共發生的21例腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的病例進行回顧性分析。結果2例經保守治療腦外積水逐漸消失；3例老年患者保守治療后效果欠佳而放棄治療；16例積極行腦室腹腔分流術及顱骨修補術病情明顯好轉。結論提高對腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的認識，積極采取各項有效措施，可以改善其預后。

顱腦損傷；去大骨瓣減壓；腦外積水

腦外積水多指兒童患者因各種原因導致基底池或蛛網膜顆粒阻塞而出現腦脊液吸收障礙，使腦脊液在蛛網膜下腔內聚集[1]。但在許多腦外傷去大骨瓣減壓術后的成人患者中也出現類似的情況，嚴重影響腦外傷患者的預后，已引起越來越多學者的關注。本文就我院2008年1月至2012年12月間共發生的21例腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的病例進行分析，期望能找出其發病原因及防治方法，以便及早防治，并改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性15例，女性6例；年齡17～75歲，平均37.5歲。均為重型顱腦損傷患者，其中14例為一側額顳葉腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫，予以硬膜下血腫清除術并行去大骨瓣減壓。5例為一側急性硬膜下血腫清除術后伴有對側遲發硬膜外血腫，硬膜下血腫清除術后去大骨瓣減壓，硬膜外血腫清除術后骨瓣回置。2例急性巨大硬膜外血腫伴腦疝晚期行血腫清除并行去大骨瓣減壓術。

1.2 臨床表現術后意識清醒者2例，不同程度意識障礙者19例。所有病例均根據病情動態復查頭顱CT，發現腦外積水一般先出現去骨瓣減壓對側額顳部或縱裂內“硬膜下積液”，以及腦組織向減壓窗移位膨隆，繼而進一步發展為腦室擴大。發生時間一般為5～31 d，平均15.4 d。當出現腦外積水后意識清醒者意識水平均下降，意識障礙者GCS評分均下降。

1.3 治療方法5例單純行保守治療，即保持頭高位，骨窗以彈性繃帶加壓包扎或者輔以腰大池持續引流。16例保守治療無效后行腦室腹腔分流術及顱骨修補術。

2 結果

2例經保守治療腦外積水逐漸消失；3例老年患者保守治療后效果欠佳而放棄治療；16例經積極行腦室腹腔分流術及顱骨修補術，病情明顯好轉。

3 討論

腦積水可以分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，交通性腦積水其梗阻部位不在腦室系統而在于腦脊液循環的末端，即蛛網膜下腔，主要為基底池和蛛網膜顆粒阻塞。筆者認為腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發的腦外積水是交通性腦積水的一種特殊表現形式，或者說是其中的一個過渡階段。該腦外積水多見的表現形式為腦組織向減壓窗移位，而對側先出現硬膜下積液或縱裂積液，隨著積液量的進一步發展，再出現腦室系統的擴大，期間患者意識水平下降或者GCS評分下降。其與一般的外傷性硬膜下積液的區別在于后者多能自行吸收或者轉化為慢性硬膜下血腫(多為老年患者)，且腦室系統一般不會擴大，以及處理方法也明顯不同[2]。

腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的原因，主要是破壞了腦脊液正常循環和吸收的條件。正常的腦脊液循環和吸收有賴于：腦脊液循環通路的暢通、蛛網膜顆粒無粘連不影響腦脊液吸收、蛛網膜下腔相對于顱內靜脈竇的正常壓力差的存在。本組病例造成腦外積水根本原因在于腦脊液循環末端受阻所致。如腦挫裂傷或硬膜下血腫伴有較明顯的蛛網膜下腔積血，可引起無菌性炎癥反應使軟腦膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜顆粒，從而造成腦脊液循環和吸收障礙。此外，不適當的去大骨瓣減壓可引起腦組織向減壓窗移位，一方面導致對側硬膜下腔或縱裂等處相對低壓區，從而使腦脊液在此低壓區積聚而出現腦外積水；另一方面腦組織向減壓窗移位可導致腦組織嵌頓于減壓窗，影響靜脈回流，使顱內靜脈竇壓力升高，破壞蛛網膜下腔與顱內靜脈竇之間的正常壓力差。否則即使腦脊液循環的末端受阻而出現腦積水時一般也只是單純腦室系統擴大，而不會出現對側進行性加重的硬膜下腔或縱裂積液。

對于腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的防治必須針對上述其產生的原因而采取綜合措施。筆者體會以下措施對其防治可能有較大幫助：①術中將硬膜下血腫清除后，如蛛網膜下腔積血明顯者，必要時可開放外側裂池，并且予生理鹽水反復沖洗，以盡量減少蛛網膜下腔積血以及利于腦底池血性腦脊液的引流；②去大骨瓣減壓時，要用自體筋膜或人工硬腦膜行硬腦膜擴大修補，一方面防止術后腦組織過度移位，甚至于腦組織嵌頓于減壓窗，另一方面可大量減少皮瓣下積血反滲入硬膜下甚至于蛛網膜下腔，最大程度減少軟腦膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜顆粒[3]；③手術切口敷料最好以彈性繃帶包扎固定，給減壓窗以一定的支撐力；④術后頭部抬高約30°，并盡量避免頸部過度扭曲，便于頭頸部靜脈回流，也有利于維持蛛網膜下腔與顱內靜脈竇之間的正常壓力差；⑤如早期發現腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的趨勢，必要時可先行腰大池持續引流，一方面加速腦脊液的廓清，另一方面有利于移位的腦組織重新復位，本組有2例患者經上述處理后腦外積水逐漸消失；⑥對于腦外積水進行性加重，甚至伴有明顯腦室擴大的患者，積極行腦室腹腔分流術及顱骨修補術可能是較為徹底的方案[4-5]，本組資料中共有16例患者最終通過行腦室腹腔分流術及顱骨修補術才使病情明顯好轉。

因此，提高對腦外傷去大骨瓣減壓術后繼發腦外積水的認識，積極采取各項有效措施，可以及早防治，并改善預后。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社, 2005:358.

[2]Huh PW,Yoo DS,Cho KS,et al.Diagnostic method for differentiating external hydrocephalus from simple subdural hygroma[J].J Neurosurg,2006,105(1):65-70.

[3]郁樹亮,陳華.標準大骨瓣開顱加擴大硬腦膜修補治療重型顱腦損傷[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(8):46-48.

[4]張威,殷利明,鐘德泉,等.腦積水分流手術臨床療效分析[J].海南醫學,2010,21(3):53-54.

[5]朱季子,周幽心,孫春明,等.腦室-腹腔分流術臨床分析[J].海南醫學,2008,19(12):7-8.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）05—0726—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0281

2013-07-16)

辛志成。E-mail：zhichengxin2009@163.com