我國醫療保險支付方式改革探討

蔣昊昀

摘 要 近年來，醫療保險費用激增對醫療保險制度發展造成了極大的挑戰，引起了各界對醫療保險支付方式的廣泛關注。文章通過論述醫療保險支付方式改革的重點、難點和對策這主要的三個方面，對醫療保險支付方式改革提出一條明確的思路，以促進醫療保險支付方式改革的順利進行，并獲得顯著的成效。

關鍵詞 醫療保險 支付方式 改革

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

醫療費用劇增已成為近年來醫療制度發展的一大現象，并引起了包括學者、媒體和政府等各界的廣泛關注，這主要是因為醫療保險支付方式的改革將毋庸置疑地推動醫療保險制度的發展與其效果的發揮。同時，我們也必須意識到，要進行醫療保險支付方式改革，必須要針對改革的重點、難點提出相應的對策。

一、醫療保險支付方式概述

（一）概念與分類。

社會醫療保險費用支付是指由醫療保險組織機構按照保險合同的規定，在被保險人接受醫療服務后對其所花費的醫療費用進行的補償。這里主要探討的是醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式。

1、按服務項目付費。按服務項目付費是最便捷的醫療保險費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫療保險經辦機構協議定點醫院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

2、按病種費用付費。按病種費用付費又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫院一次性支付。

3、按人頭付費。按人頭付費指按照醫院或醫生服務對象的約定人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療服務費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種。

4、按服務人次付費。按服務人次付費又稱為平均定額付費，首先由醫療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫療保險機構根據醫院實際提供的服務人次（門診與住院人次）向醫院支付醫療費用。

5、總額預算制?？傤~預算制是由醫療保險機構與定點醫療機構協商后確定某一定點醫療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫療保險機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，都以這個預算數作為支付的最高限度，超支不補，以此來強制性控制費用，而定點醫療機構對被保險人必須提供規定的醫療服務。

（二）醫療保險支付方式的意義。

醫療保險制度決定了醫療保險的支付方式，它對公民的醫療救治和對保險制度的支持都有很重要的作用。醫療保險費用的支付為醫療保險分攤和減少風險損害的功能奠定了基礎，醫療保險制度的效果也是依靠合理的支付方式實現的，它還決定了醫療保險對醫療服務的供方、需方和醫療費用支付方的政策導向效果。

二、醫療保險支付方式導致的現狀及改革的必要性

我國目前主要的醫療保險支付方式仍然是按服務項目付費，其余的還是少數。另外，醫療保險主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分攤醫療保險費用并保護被保險人享受醫療服務權利而設立的。但這一權利在實行醫療保險制度后，受到兩個方面的沖擊：一是醫療保險支付水平低，二是醫療保險費用劇增，醫療保險壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫療費用快速增長超出醫療保險基金的承受能力而導致的。而世界各國醫療保險的經驗和教訓告訴我們，僅僅實行按項目付費的支付方式是造成醫療費用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫療保險遭遇的重重挑戰，必須先對醫療保險支付方式進行改革。

三、醫療保險支付方式改革的重點

（一）由后付制轉為預付制。

預付制引入了預期性成分，這極大地激勵了醫療服務供方，并避免它們承擔過多經濟風險，從而達到提高資源配置效率的作用。這對于控制快速增長的醫療費用是非常有利的，因而是醫療保險支付方式近期的改革重點。

（二）由單一支付方式轉向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。針對不同時期，對于不同的醫療行為，采用與此相適應的支付方式將有利于經濟發展和社會穩定。就大多數支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。目前，世界各國對醫療服務提供方的費用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫療保險中對醫院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務則采取按人頭預付的方式；加拿大對醫院按照總額預算制進行補償，對初級保健醫生則是根據服務項目支付其費用。

四、醫療保險支付方式改革的難點

（一）支付方式改革研究上的難點。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫療費用由多因素進行控制的，在研究支付方式的作用時，應當采用化學和生物領域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨改變支付方式，以此來測試不同支付方式對研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫療保險改革的一項內容以此來探討其對費用控制的作用，卻缺乏能進一步確定支付方式對費用控制的影響程度的定量機制。第二，缺乏對有關支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個著力點，如改變定點醫療機構和衛生服務提供者的行為，最終影響費用水平。在很多研究中，由于我們對醫療服務供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫療服務供方之間的關系、醫療服務供方行為和醫療費用的關系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實施上的難點。

1、改革動力不足。李向云等人認為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會利用豐富的經濟和信息的資源來對改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動機和意愿都不強。

2、缺乏改革后的評估。支付方式作為醫療保險政策中的一個方面，它的選擇和運行需要進行實施后的評估，即通過把實施效果和預期效果做比較來獲得有用的經驗，以此來支持下一步的改革?，F實中，全國很多地區的支付方式改革已經歷了較長的過程，如鎮江在11年前便實行了總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預算制等。如果及時對這些地區的改革效果進行評估，將更有利于總結經驗教訓并進行成功經驗的推廣。但在實際的改革過程，我們缺乏這種評估，以至造成在經驗總結這方面的嚴重不足，成為了支付方式改革的一大難點。

五、醫療保險支付方式改革的對策

（一）選擇綜合的、多元化的醫療保險支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優缺點，那么有針對性地采取綜合的、多元化的醫療保險支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點發揮地淋漓盡致。

1、對于初級的醫療服務機構，可采取按人頭付費的方式。初級的醫療服務機構主要指社區和鄉村醫療服務機構。按人頭付費的方式能保證醫療服務的可獲得性，從而擴大醫療服務的覆蓋率，并對提高全民醫療水平具有不容忽視的作用。

2、對于特殊疑難病癥可采用按服務項目付費的方法。這種付費方法雖然難以控制醫療費用的上漲，但對醫療診治的效果較好，同時也能很好地提高醫療服務的效率。我國現在醫療服務要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優質的醫療服務，這與費用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內。

3、對于有明確治療方法的大多數病種要實行按病種付費的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據種類和程度劃分為若干組別，再對照醫療產品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付，隨著醫療技術的不斷發展，我們會對更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫療保險主要的支付方式。它能有效地控制醫療費用總量并提高醫療服務的質量。

4、建立以“按人頭付費”為核心的復合支付方式?？茖W的復合型支付方式是以“按人頭付費”為核心，以“總額預算制”為基礎，融合了“按項目付費”、“按病種付費”和“按人頭付費”等付費方式。由于“按人頭付費”方式真實地反映了參?；颊叩男枰?，有利于幫助患者享受優質的醫療服務和提高醫療保險基金的使用效率，也有利于控制醫療費用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進醫療衛生事業的健康發展。

（二）醫療保險部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴謹及時地對醫療服務進行考核和評價，才能控制醫療費用并避免醫療服務質量和水平的下滑。有些地區的醫療保險管理部門對醫院的管理已更具彈性，使原來對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫療保險部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎上繼續發揮醫療保險制度規范醫療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時評估效果，不斷進行完善和調整。

通過研究醫療保險支付方式改革取得突出效果的地區，我們不難發現它們的重要經驗都是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持。他們的許多建設性和創新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩定運行起到了很大的作用。另外，各地醫療保險支付方式的改革與探索過程充分體現了醫療保險機構與醫療機構的博弈過程，它們的改革都是根據現實狀況不斷進行調整和完善后得來的結果。

六、結語

醫療保險支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會遭遇到重重難點，但只要不斷進行經驗總結，及時尋求符合我國國情和經濟狀況的相應對策，這條改革道路最終將走向勝利?！?/p>

（作者：武漢大學政治與公共管理學院公共經濟與社會保障專業，大學本科）

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