肩關節結構功能特點及脫位術后康復治療研究進展（綜述）

查敦鑫

肩關節是人體十分重要的關節之一，在人類的日常生活勞動中及體育活動鍛煉中都發揮著極其重要的作用。因此，一旦肩關節出現損傷現象，其功能改善及預后是否良好，對患者日常生活的影響都是十分巨大的。

1 肩關節結構功能特點與病理認識

1.1 肩關節的結構及運動特點 肩關節的基本構成是由胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節、鎖骨、肩胛骨、肱骨近端以及肩胛胸壁關節所一起相互作用并依托于肌肉及結締組織等連接的一組復雜的關節結構[1]。熟悉并掌握肩關節的組成部分以及各部分特征，對于臨床上肩關節治療具有重要的意義和必要性。胸鎖關節的運動方向有六個，其沿著人體的水平軸、垂直軸及前后軸進行運動，具體方向包括前伸、后伸、上舉、下壓、前旋轉以及向后旋轉，且各方向上的運動角度亦不盡相同，沿鎖骨方向的水平軸所能旋轉的角度為45°～50°，垂直軸方向和前后軸方向的上舉最大度數是35°，前、后伸最大度數為35°。肩鎖關節運動的方向主要有軸向旋轉運動、上下方向運動以及前后方向運動，三種運動方向中，前后方向運動的范圍是最大的，比之于上下運動而言約是其3 倍，對于肩鎖關節三個方向上的運動角度問題相關研究較少，且不同學者間的報道各有不同[2]。鎖骨運動特點比較全面，其運動范圍幾乎涵蓋乃至超過人體相關日常活動中相關的范圍。鎖骨上舉方向度數可以達到30°，在人體上肢的相關活動中，占重要地位的運動方向是胸鎖關節上鎖骨軸方向的旋轉運動，臨床治療過程中發現，把鎖骨和喙突用螺釘固定之后，肩關節的上舉運動并未受到明顯的影響。靜息狀態體位下，肩胛骨以人體軀干冠狀面為旋轉軸，可以向前旋轉30°。以人體后方為觀察角度，可見肩胛骨的長軸相對于人體軀干長軸方向的上方旋轉3°。從側方向上觀察，肩胛骨靜息狀態體位下，其相對于人體軀干的冠狀面前屈20°，且研究表明，肱骨頭靜息時位于肩盂的中心。肩關節的運動主要包括有上肢上舉、上肢外旋，肩關節中盂肱關節的旋轉中心在肱骨頭幾何中心旁（6±2）mm范圍內。

1.2 肩關節生物力學特點 肩關節運動方向多、靈活性強，是人體全身范圍內活動最大的關節，因此保持一定的穩定性是十分必要的，肩關節的穩定性主要通過靜態穩定作用和動態穩定作用來保持。肩關節的靜態穩定主要是通過人體軟組織、盂肱韌帶、盂唇、關節囊、喙肩韌帶以及關節面間的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關節內壓力等結構來維持，其中最重要的部位是盂肱下韌帶，臨床上常見的復發性肩關節前方不穩定的原因則常常是來自于盂肱下韌帶不完整所致。肩關節的動態穩定主要是借助于肩關節周邊相關肌肉的收縮來維持穩定，相關肌肉組織包括有肩袖、肱二頭肌及三角肌。具體的作用機制主要有：①肌肉自身體積大小和運動收縮狀態下的張力。②肌肉收縮是的關節面間的壓力增高。③靜態穩定結構通過肩關節的得以間接拉緊。④處于收縮狀態下的的肌肉自身具有屏障作用[2-5]。

1.3 創傷性肩關節脫位 肩鎖關節脫位發生的原因主要包括直接性的由上向下暴力性沖擊肩縫所導致的脫位，或者是間接性地過度向下暴力牽引所致，或由于上肢過度貼合于胸壁摔倒后前面或后面撞擊地面所導致[6]。外在的力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下（或向后）錯動，而引起脫位[7]。臨床治療肩關節脫位主要的目的是最大限度地恢復肩關節的功能[8]。創傷性肩關節前脫位是常見的運動性損傷和外傷[9]，臨床上采取保守治療無法減少肩關節前脫位復發率的發生，相關數據表明，在2 年內肩關節前脫位復發率可達87%[10]。同時，手術治療能夠有效地避免肩關節前脫位復發，降低其復發率，手術治療方式適合于年輕及日常活動量比較大以及復發率相對較高的病患[11]。肩關節脫位的復發往往會引起一系列問題和其他并發癥的產生，會引起肩關節自身內部結構的損傷，同時會提高肩關節炎發生的風險性[12-13]。因此，臨床上對于肩關節脫位性疾病，除了選擇復發率低的手術治療方式之外，更需要時刻關注術后康復及肩關節的功能。

2 肩關節脫位術后康復治療進展研究

隨著科學技術的不斷進步與醫療方式的不斷改善，借助于關節鏡、B超、CT等手段，使得肩關節疾病診斷準確度得以提升，治療方式也得到不斷地豐富。

AN VVG等[12]對肩鎖關節脫位手術治療的患者，從術后便開始進行早期康復治療，并采取合理的鍛煉方式進行功能恢復—其主要分為四個階段，第一階段主要是在創傷性肩關節術后1 周內，對患者采取被動鍛煉方式，使肩關節在一定范圍內活動；第二階段在創傷性肩關節術后2～3 周內，仍進行被動鍛煉。第三階段在創傷性肩關節術后4 周起，不斷地提高肩關節的活動程度，使肌力得到強化。第四階段在創傷性肩關節術后7 周起，主要是為了進一步增加肩關節的活動范圍和肩部力量。臨床研究表明，通過早期的合理性功能鍛煉與恢復，能夠有效地預防肩關節發生僵硬。

應正然等[13]通過鎖骨鉤鋼板及滌綸帶來重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，將收治的R ockwoodⅢ型以上肩鎖關節脫位患者分為鎖骨鉤鋼板內固定組和滌綸帶重建嗦鎖韌帶組兩個治療組，并采用Constant肩關節功能評分作功能恢復定量評估，結果發現滌綸帶重建的喙鎖韌帶有利于患者早期肩關節功能恢復，并發現術后康復指導及患者依從性高低與否影響著肩關節的康復。

肖華[14]將采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位的患者隨機分為常規的骨科術后護理組和此基礎上的康復護理干預，以探討康復護理干預對鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位患者術后的影響，結果發現康復護理干預組的患者LInsalata評分和Constant評分均明顯高于常規術后護理，切口感染和斷釘發生率明顯低于常規護理組，且康復護理干預對鋼板內固定術治療后患肢康復具有明顯的促進作用，值得臨床推廣應用。

劉曉慧等[15]采用小切口Dewar手術來治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折，并采用系統的術后康復方法進行功能鍛煉，在術后第1 階段（術后0～4 周）：患肢其余關節由被動逐漸轉向主動活動。第2 階段（術后5～8 周）患者進行無痛性肩關節活動度練習。第3 階段（術后8 周以后）：指導患者進行無痛性的全身范圍內關節活動。結果發現，通過系統的康復鍛煉，能夠有效地保證手術治療療效與目的，保證小切口Dewar手術治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折術后患者肩關節部能夠及早地康復，從而使得日常工作和生活得以恢復。

盛斌等[16]將RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者分為祥鋼板內固定和外展支具固定組，通過回顧性比較分析，發現祥鋼板內固定與外展支具固定治療的時候，兩者均能取得較好的臨床療效，但是相比于保守治療（即支具固定），祥鋼板內固定更有優勢，從長期效果上來看兩者沒有明顯差異。

3 小結與展望

肩關節是人體活動范圍最大的關節部位，其與人們日常活動與工作息息相關，肩關節脫位是運動人群和活動量較大人群常見疾病之一，肩關節損傷后給患者日常生活起居造成極大地不便，因此，積極探尋肩關節脫位術后良好的功能康復是十分必要且具有極大的現實意義，值得臨床工作者進一步研究與思考。