新農(nóng)合農(nóng)民利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的轉(zhuǎn)移

張樂(lè)丹　尹哲　郭文青　戴玉梅

摘 要 新農(nóng)合是一項(xiàng)旨在造福于農(nóng)民群體的制度。但在具體實(shí)施中卻讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)賺取了比農(nóng)民更多的利益。也就是說(shuō)，新農(nóng)合的實(shí)施存在著較為明顯的利益轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本文基于利益轉(zhuǎn)移一般理論的介紹，對(duì)新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因進(jìn)行分析，并提出了完善新農(nóng)合制度的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合 農(nóng)民利益 醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益 利益轉(zhuǎn)移

中圖分類(lèi)號(hào)：C913. 7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，運(yùn)城市的新農(nóng)合制度于2007年開(kāi)始實(shí)施。

新農(nóng)合制度的根本目的是為農(nóng)民減負(fù)，緩解農(nóng)民壓力。它對(duì)于提高農(nóng)民的健康水平、促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有較為明顯的積極作用。但由于種種原因，這項(xiàng)旨在造福于農(nóng)民群體的制度，在具體實(shí)施中卻讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)賺取了比農(nóng)民更多的利益。也就是說(shuō)，新農(nóng)合的實(shí)施存在著較為明顯的利益轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本文基于利益轉(zhuǎn)移一般理論的介紹，對(duì)新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因進(jìn)行分析，并提出了完善新農(nóng)合制度的對(duì)策建議。

一、新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因分析

“利益轉(zhuǎn)移”的概念來(lái)源于公共經(jīng)濟(jì)學(xué)，是指“政府的一項(xiàng)公共支出政策最初是為了讓一部分人受益，但該項(xiàng)政策實(shí)施的結(jié)果卻往往是應(yīng)該收益的人沒(méi)有收益或者受益很少，而那些不該受益的人卻受益了或受益過(guò)多”這種存在于公共支出中的利益分配不均的現(xiàn)象。 “利益轉(zhuǎn)移”這個(gè)概念本身不帶有價(jià)值判斷成分，僅僅是用于客觀描述。

公共政策是優(yōu)化社會(huì)資源配置的一種重要方式，由公共政策決定的一定的資源配置結(jié)構(gòu)，在很大程度上決定了社會(huì)的利益結(jié)構(gòu)和人們的利益狀況。在新農(nóng)合制度的運(yùn)行中，我們可以看到，農(nóng)民群眾的既得利益與應(yīng)得利益并不相符。他們的應(yīng)得利益在無(wú)形中被轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中間。那么，新農(nóng)合實(shí)施中的這種利益轉(zhuǎn)移，原因有哪些呢？

（一）醫(yī)療保健行業(yè)的特殊性。

第一，供求關(guān)系特殊。對(duì)于患者來(lái)講，醫(yī)生是醫(yī)保市場(chǎng)的供給者，對(duì)于醫(yī)保設(shè)備的生產(chǎn)廠家來(lái)講，醫(yī)生是醫(yī)保市場(chǎng)的需求者，醫(yī)生扮演的供求者雙重角色致使醫(yī)保市場(chǎng)很“為難”，患者沒(méi)有理由不聽(tīng)醫(yī)生的，醫(yī)生也沒(méi)有理由不為自己謀得最大化的利益。

第二，信息不對(duì)稱(chēng)。醫(yī)保行業(yè)不存在固定的統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者信息缺失，醫(yī)生信息卻是高度集中，其間嚴(yán)重的不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致這種本來(lái)就個(gè)性化的服務(wù)更加“個(gè)性”了。

第三，醫(yī)生的道德水平。具有高尚醫(yī)德的醫(yī)生，在為患者選擇治療方案時(shí)，總會(huì)選擇價(jià)格低，療效好，最適合患者病情的治療方案；相反，某些醫(yī)生醫(yī)德缺失，在為患者治療時(shí)不是對(duì)癥用藥，而是刻意開(kāi)價(jià)格高、效果不理想的藥（其目的在于“收提成”），甚至為了得到更多利益，要求患者進(jìn)行一系列手續(xù)繁瑣且不必要的檢查。

（二）政府政策的影響。

政府作出的多種決策會(huì)影響農(nóng)民利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。例如：共付制（共同保險(xiǎn)）的實(shí)施。共付制是指對(duì)于規(guī)定范圍內(nèi)的農(nóng)民的大額醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用采取政府與農(nóng)民各自支付一定比例的形式來(lái)完成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)。我國(guó)的醫(yī)療合作機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)者提供了4種付費(fèi)方式，分別為：按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)行單病種定額支付、混合支付方式及按人頭付費(fèi)。我國(guó)在新農(nóng)合中實(shí)行共付制，一方面是為了約束病人道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是出于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金有限的緣故。

在共付機(jī)制下，我們發(fā)現(xiàn)，假定供給條件不變，醫(yī)療需求會(huì)適當(dāng)增加，因?yàn)檎难a(bǔ)貼在一定程度上降低了參保農(nóng)民對(duì)服務(wù)價(jià)格的敏感性。同時(shí)，政府對(duì)新農(nóng)合有關(guān)政策的正面過(guò)度宣傳，加之農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合具體信息了解匱乏，造成了“貌似受益頗多，實(shí)則難取實(shí)利”，即所謂的“受益幻覺(jué)”。

二、農(nóng)民利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的手段

（一）對(duì)藥品進(jìn)行漲價(jià)。

漲價(jià)是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)最常用的獲得利益轉(zhuǎn)移的手段之一。這也是被調(diào)查者反應(yīng)的最強(qiáng)烈的問(wèn)題之一。筆者曾去運(yùn)城市一家定點(diǎn)醫(yī)療藥店去看藥，用“我查查”掃描某商品的二維條形碼，發(fā)現(xiàn)此藥店標(biāo)價(jià)較高，同一品牌產(chǎn)品商家報(bào)價(jià)不一，并且差距高達(dá)1倍。在問(wèn)其店員為何藥價(jià)比以前高得離譜時(shí)，店員這樣回答：“通貨膨脹，所有的物品價(jià)格都在上漲，我們這藥進(jìn)價(jià)高，售價(jià)自然就高了。”客觀地說(shuō)，除去物價(jià)上漲的因素，各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店也通過(guò)漲價(jià)變相抽取了新農(nóng)合的醫(yī)療資金，這樣一來(lái)，農(nóng)民就需付出更多的費(fèi)用。在運(yùn)城市新絳縣的訪問(wèn)中，有位村民說(shuō)，我國(guó)大大小小藥品已經(jīng)降價(jià)好多次了，可是大家普遍感覺(jué)藥價(jià)還是很貴，最擔(dān)心的是藥價(jià)沒(méi)有降下來(lái)，診費(fèi)倒提高不少。

（二）對(duì)患者進(jìn)行信息誘導(dǎo)。

據(jù)調(diào)查顯示，很清楚地了解新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)具體信息的農(nóng)民在運(yùn)城地區(qū)只占3%，這表明，很大一部分人并不是真正明白合作醫(yī)療的具體內(nèi)容，除了每年按年限呈階梯狀交基本費(fèi)用之外，新農(nóng)合具體信息屬于盲區(qū)。而醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息了解方面，自然比普通農(nóng)民要全面的多，這就為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供信息誘導(dǎo)提供了非常便利的條件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)農(nóng)民進(jìn)行信息誘導(dǎo)的表現(xiàn)如下：

第一，醫(yī)院設(shè)備差，就采取延長(zhǎng)患者治病時(shí)間或者延長(zhǎng)服用藥物的時(shí)間，用藥物或者床位的增值部分來(lái)彌補(bǔ)設(shè)施落后的不足，這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊能獲得更高的利益。患者對(duì)于自己的需求有不確定性，需要醫(yī)生提供指導(dǎo)意見(jiàn)，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得利益的心理?xiàng)l件。

第二，小病升大病。譬如感冒，有些醫(yī)院會(huì)要求患者去拍X光片等等，患者在醫(yī)生“最好去”的勸說(shuō)下，投入大量資金進(jìn)行無(wú)謂的檢查。這跟醫(yī)生的道德有一定關(guān)系，小病無(wú)緣無(wú)故升級(jí)為大病，對(duì)于患者而言，不僅增加經(jīng)濟(jì)上的壓力，更增加了心理上的負(fù)擔(dān)。

第三，由報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)藥物向自費(fèi)藥物誘導(dǎo)。眾多被調(diào)查者表示，在近年來(lái)的住院費(fèi)用中，一大部分屬自費(fèi)藥品。此現(xiàn)象表明，在使用藥品時(shí)，信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致患者處于被動(dòng)地位，對(duì)醫(yī)生“言聽(tīng)計(jì)從”。此問(wèn)題已經(jīng)引起相關(guān)部門(mén)的注意，若不及時(shí)解決，會(huì)加重農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響新農(nóng)合的進(jìn)程。

信息誘導(dǎo)產(chǎn)生的各種問(wèn)題，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“理所應(yīng)當(dāng)”地轉(zhuǎn)移農(nóng)民利益的工具，也嚴(yán)重地阻礙新農(nóng)合的健康發(fā)展進(jìn)程。

三、完善新農(nóng)合制度，切實(shí)使農(nóng)民受益

新農(nóng)合主體是農(nóng)民，主導(dǎo)力量卻在政府，政府的公共決策直接影響著新農(nóng)合制度的運(yùn)行。針對(duì)上文所述的農(nóng)民利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，政府可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善解決。

（一）加大政府的財(cái)政投入力度。

我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的“群眾集資、集體扶持”的籌資機(jī)制，農(nóng)民按照階梯式的年限繳費(fèi)制度上繳基本資金。自運(yùn)城市2007年開(kāi)始實(shí)行新農(nóng)合至今，農(nóng)民所繳費(fèi)用由最初的每人每年10元增加到60元。長(zhǎng)此以往，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會(huì)更重。由此，建議政府加大投資力度，加大藥品的報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大按比例報(bào)銷(xiāo)的病種的范圍，以便建立惠普大眾的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。

（二）加大宣傳力度，普及醫(yī)療常識(shí)。

大力向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的具體措施、普及醫(yī)療健康知識(shí)。在各村設(shè)立新農(nóng)合咨詢(xún)室，由政府出資修建并派專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行管理，幫助群眾解疑答惑，提高農(nóng)民的知識(shí)水平和獲取信息的能力，逐漸改變農(nóng)民在新農(nóng)合中因信息匱乏而處于的被動(dòng)地位。

（三）建立完善病種付費(fèi)制度。

病種付費(fèi)制度，即患者在結(jié)賬時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照對(duì)應(yīng)的藥種報(bào)銷(xiāo)制度進(jìn)行付費(fèi)。在病種付費(fèi)制度未完善之前，自費(fèi)藥品的使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供，給農(nóng)民帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)措施在此面前顯得杯水車(chē)薪。完善病種付費(fèi)制度，可使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀誘導(dǎo)患者用藥的行為受到一定約束，同時(shí)，也可相對(duì)減輕農(nóng)民患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

總之，筆者認(rèn)為，利益轉(zhuǎn)移問(wèn)題是影響新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)民應(yīng)切實(shí)履行義務(wù)，使新農(nóng)合回歸“受益群體”的本性，全力解決“看病貴”的問(wèn)題，切實(shí)使農(nóng)民群眾得到實(shí)惠。

（作者單位：西藏民族學(xué)院馬克思主義學(xué)院）

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