從給藥錯誤分析護理不良事件

秦美霞

【摘 要】 護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔(dān)與壓力，科學(xué)合理地對待護理缺陷，所以現(xiàn)已護理不良事件來進行表述。給藥錯誤是較常見的護理差錯之一，本文從我科室2010年9月至2012年12月期間發(fā)生的給藥錯誤來進行不良事件原因分析，以發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，針對主要環(huán)節(jié)制定相應(yīng)措施以減少不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 護理不良事件；給藥錯誤

【中圖分類號】 R192.6 【文獻標(biāo)識碼】 A

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科室從2010年09月01日至2012年12月30日共給藥錯誤7例。具體如下：（1）發(fā)生時間；中班4例，白班1例，小夜班1例，大夜班1例。（2）發(fā)生的原因：給藥劑量錯誤3例，其中1例為護士配制藥液時換算錯劑量，另兩例為交接班不嚴(yán)密，重復(fù)輸液；給藥藥名錯誤3例：1例將類似外包裝藥物搞錯，另兩例為將病人搞錯；盲目執(zhí)行不正確醫(yī)囑1例，醫(yī)生同時開具流產(chǎn)和保胎藥物，護士盲目執(zhí)行。（3）與給藥錯誤發(fā)生有關(guān)護士工作年限：工作1-3年護士8人，工作五年護士1人，7年護士1人。

1.2 從上面內(nèi)容我們來分析這幾例給藥錯誤發(fā)生的原因（1）從時間上看，護理差錯大多數(shù)為中午。本人所在科室為婦產(chǎn)科，手術(shù)病人經(jīng)常在中班手術(shù)結(jié)束返回病房，上午的輸液中班大多數(shù)尚未結(jié)束，而中班相對人收較少，遇到病人多工作忙時，容易忙中出錯。……