家庭病床患者安全評價指標體系的構建研究

黃 雷，李立強

為適應經濟社會發展和人口老齡化要求，家庭病床服務作為社區衛生服務的重要內容，已經走進社區、走進家庭，成為不斷滿足社區居民醫療服務需求的重要舉措。隨著現代醫學的發展，醫療過程中的不安全因素凸顯出來，患者安全問題已經引起各國與世界衛生組織的廣泛關注。家庭病床醫務人員所提供的醫療服務多以獨立操作為主，且具有提供項目多、范圍廣、環境特殊等特點［1］，作為社區衛生服務特有的醫療服務方式，其特殊的工作性質決定了其具有特殊的風險［2］。研究顯示，社區醫務人員在從事服務過程中，“擔心醫療糾紛的發生”是其最擔心的問題［3］。為確?；颊甙踩?，中國醫院協會自2006年10月提出患者安全目標以來，經過不斷實踐和完善，于2009年確定了患者安全的十大目標，明確了原則和措施。但具體的實施措施大多僅適用于院內醫療活動，對家庭病床這一特殊形式的醫療服務操作性不強，更缺乏科學標準和量化指標。本研究運用質性研究的方法，在家庭病床患者安全方面進行了積極探索，旨在構建一套科學、合理且具有可操作性的評價指標體系，以防范家庭病床的醫療風險，確保患者安全。

1 研究方法

1.1 文獻法 查閱近些年來國內外有關患者安全目標研究的論文、專著以及相關政策文件，確定家庭病床患者安全評價指標體系的基本框架，并進行整理分析。

1.2 訪談法 訪談區域4家社區衛生服務中心中從事家庭病床服務的醫務人員、行政管理人員，了解家庭病床服務區別于院內醫療服務中確?；颊甙踩奶攸c，獲取有價值的信息，初步擬定家庭病床患者安全的各項評價指標。

1.3 德爾菲 (Delphi)法

1.3.1 專家入選標準 (1)大專及以上學歷;(2)所從事專業領域主要是社區衛生服務、公共衛生和衛生管理;(3)衛生服務相關領域工作時間為10年及以上;(4)具有一定的積極性，愿意參加本項研究者。

1.3.2 專家人數 根據本研究目的和資源，最終遴選了15位專家參與咨詢。

1.3.3 專家咨詢表的確定 第一輪咨詢表內容包括:(1)問卷說明:本研究的目的、任務以及填表說明;(2)專家的基本情況;(3)專家的權威程度;(4)問卷正文:各級指標及內涵說明，以非常重要、比較重要、重要、不重要、非常不重要5個等級評分。第二輪咨詢表內容包括:(1)專家的基本情況;(2)專家的權威程度;(3)問卷正文:第一輪評分結果，對修改后的指標體系進行評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行數據錄入、整理和分析。采用變異系數和滿分比進行統計描述;采用百分權重法和乘積法計算確定指標權重。

2 結果

2.1 專家的基本情況 本研究根據入選標準，兩輪專家是同一批專家。專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，基本情況見表1。

表1 專家的基本情況Table 1 The basic condition of experts

2.2 專家的積極系數 專家的積極系數即專家咨詢表的回收率，可以反映專家對研究的關心程度。本次研究共進行了兩輪專家征詢，兩輪均發出咨詢表15份，回收15份，有效回收率為100.0%，專家的積極系數為100.0%。

2.3 專家的權威程度 任何一位專家都不可能對預測中的每個問題都是權威，而權威程度對評價的可靠性則有相當大的影響，因此對評價結果進行處理時，常要求考慮專家對某一問題的權威程度［4］。專家的權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案做出判斷的依據，一個是專家對問題的熟悉程度。專家的權威系數 (Cr)為判斷依據系數 (Ca)與熟悉程度系數 (Cs)的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究兩輪專家咨詢總體權威程度分別為0.70和0.71，見表2～4。

表2 專家的判斷依據及其影響程度Table 2 The judgment basis and its influence of experts

表3 專家對指標的熟悉程度系數Table 3 The coefficient of familiar degree by experts on indices

表4 專家對一級指標的權威系數Table 4 The authoritative coefficient of indexes by experts

2.4 指標的篩選與確定及指標權重的確定 專家對每個指標的重要性進行評價，按照非常重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、非常不重要1分的標準打分。本研究通過兩輪專家咨詢，根據指標的變異系數≤25%或滿分比≥50%的條件，確定家庭病床患者安全的評價指標體系，包括一級指標9個，二級指標35個;運用百分權重法和乘積法計算出一級指標和二級指標的權重，見表5、6。

表5 第二輪專家咨詢指標分析Table 5 Indexes analysis by experts of second rounds consultation

表6 第二輪專家咨詢確定的評價指標及權重Table 6 The weight of evaluation indexes by experts of second round consultation

3 討論

家庭病床患者安全的評價指標體系研究建立在對當前國內外患者安全目標研究的基礎上，在研究過程中，進行了較為細致的理論分析，對家庭病床患者安全等概念進行了界定。首先運用文獻法，確定家庭病床患者安全評價指標體系的基本框架;通過對從事家庭病床醫護人員的訪談，初步擬定評價家庭病床患者安全的各項指標;然后運用德爾菲專家咨詢法，結合專家的意見和建議，進行了修改，最終確定了家庭病床患者安全的評價指標體系。

3.1 家庭病床患者安全評價指標體系構建結果的分析 德爾菲專家征詢法是通過匿名方式進行多輪函詢征求專家意見的一種直觀預測方法。近年來，德爾菲法在許多領域的指標篩選相關研究中得到廣泛應用，已經發展成為一種成熟的、公認的指標篩選方法［5］。專家的選擇是預測成敗的關鍵，有研究提出，專家人數以15～50人為宜［6］。本研究邀請了15位專家，且保持兩輪的專家為相同人選，確保了指標體系構建的可信度。所選專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，具有高級職稱者占總人數的53.3%，從事的工作為社區衛生服務、衛生行政管理、公共衛生服務等。兩輪專家的積極系數均為100.0%，專家還對部分指標提出了修改意見。一般認為專家的權威程度≥0.7為可接受的權威程度［7］，本研究兩輪咨詢專家的總體權威程度分別為0.70和0.71，專家的權威程度較好。經過兩輪咨詢，初步構建了家庭病床患者安全評價指標體系并確定了各指標的權重。其中9項一級指標中，排名前五位的指標分別為患者身份識別、執行手衛生及落實醫院感染、有效溝通、用藥安全、患者參與醫療安全，其權重分別是0.121、0.117、0.114、0.114、0.111。其中患者身份識別、有效溝通、患者參與醫療安全與所倡導的以患者安全為前提、以人為本的理念相統一。執行手衛生及落實醫院感染、用藥安全正是家庭病床服務的特殊性相對院內醫療服務活動具有更高難度的指標，但正是如此更體現其重要意義。

3.2 以患者安全為導向，轉變家庭病床管理思路 長期以來，在確保家庭病床患者安全的醫療服務活動中，醫務人員始終發揮著主導性作用，患者一直處于從屬、被動的地位。但隨著以人為本觀念的日益深入，患者在醫療服務活動中的作用逐漸得到審視。有調查表明，85%的患者及家屬希望了解相關疾病的健康信息;87%的患者和家屬希望從醫護人員那里獲得健康信息;93%的患者及家屬希望醫護人員制定診斷治療方案時征求患者的意見［8］。本研究中各項指標的確定正體現了以患者安全為導向，通過建立患者的主體地位，以患者需求為根本出發點，達到確保家庭病床醫療安全的目的。

3.3 本研究的局限性和進一步的研究方向 本研究較之前研究的創新之處在于將研究的視線聚焦于患者，立足于患者的角度，重新審視在家庭病床服務過程中達到患者安全目標的因素，倡導以人為本的醫療服務理念。然而專家征詢法是依靠專家個人的主觀判斷，易受專家知識和理解的影響和限制。此外由于研究時間、精力等方面的限制，本研究的指標體系未能進一步在家庭病床中進行應用、推廣，這正是下一步的研究方向。

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