緩解期精神分裂癥患者心理年齡滯后及相關因素分析

桑文華，嚴保平，栗克清，孫建華，李 冰，徐 濤，魏昆嶺，張彥恒，呂 華，趙素銀

心理年齡(psychological age，PsA)是指人的整體心理特征所表露的年齡特征，與實際年齡并不完全一致。人的一生共經歷8個心理時期，即嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、青年期、成年早期、成年中期、老年期[1-2]。每個心理年齡期都有不同的心理特點。緩解期精神分裂癥患者可能存在退行問題，表現為心理年齡倒退，行為幼稚、退縮等。臨床觀察發現，精神分裂癥患者退行性行為是由于其緩解期心理年齡滯后所繼發的一系列行為問題中的突出癥狀之一。而目前關于此方面的研究甚少，本研究通過對緩解期精神分裂癥患者心理年齡的評定，從社會心理因素了解精神分裂癥患者心理年齡滯后現象，以及與應對方式、防御方式的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 受試者均來自2012年9—11月就診于河北省第六人民醫院的精神分裂癥患者。入組標準：(1)住院或門診患者，年齡不限；(2)根據國際疾病和相關健康問題統計分類第10版(ICD-10)[3]標準診斷為精神分裂癥；(3)陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[4]總分≤60分，且病情穩定(精神分裂癥癥狀沒有惡化的跡象，且抗精神病藥物治療保持穩定)1個月以上；(4)受教育程度為小學及以上，能完成問卷調查；(5)未進行系統心理治療及康復訓練者。排除標準：(1)共病人格障礙、精神發育遲滯等其他精神障礙者；(2)有酒、藥依賴/濫用病史者；(3)有嚴重的心、肺、腎臟疾病及神經系統疾病；(4)難治性精神分裂癥(既往服用2種或2種以上不同化學結構的抗精神病藥物，足量、足療程效果不佳)。本研究經河北省第六人民醫院倫理委員會批準，所有患者及其監護人在充分考慮后自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 自編心理年齡評估問卷 此問卷根據埃里克森的心理發展觀[1-2]對不同年齡發展階段的發展任務的描述改編而成，共分為嬰兒期(0～歲)、幼兒期(2～歲)、學齡前期(4～歲)、學齡期(7～歲)、青年期(12～歲)、成年早期(18～歲)、成年中期(25～歲)、老年期(50～歲死亡)8個期。各期的心理特點如下：(1)嬰兒期心理特點：生活被動；生理需要和安全需要較多；對玩具特別感興趣，需要活動的自由和被積極關注的情感交流；缺乏自尊及獨立意識。(2)幼兒期心理特點：飲食、睡眠在家人督促下能夠自理；興趣愛好廣泛，學習動機強；想像力豐富；情感很不穩定；有一定意志力。(3)學齡前期心理特點：飲食、睡眠基本能夠自理；希望獨自去做一些事情；活動增多，好奇心強；家庭是他們的主要環境或全部環境；對事物富于熱情，情緒波動性大。(4)學齡期心理特點：在學習中自娛自樂；有生活目標；怕否定，怕批評；情感交流純真、直率、毫無保留；有一定自我培養意識；人際關系最單純、最融洽、最純真。(5)青年期心理特點：思維的形式處于經驗的階段；社會實踐活動不斷增多；情緒不穩；性意識的覺醒和發展；生活有目標，有追求，有行動。(6)成年早期心理特點：精神生活空間擴大到社會的各個方面；離開家庭、跨入社會；特有的獨立批判性和創造性；容易與別人產生矛盾；性功能的成熟；情感日益豐富，愛情的體驗已出現。(7)成年中期心理特點：善于聯想，善于分析；情緒趨于穩定，善于控制自己的情緒；意志堅定；個性固定，特點突出。(8)老年期心理特點：記憶能力下降；解決問題的能力隨年齡而下降；情緒趨向于不穩定；性格改變，固執，刻板，以自我為中心。根據患者調查前1個月的心智水平、處理問題的方式方法、情感的穩定程度等進行全面評定。分別由照料者、患者本人及研究醫生根據以上標準在同一時間內分別進行評定。研究醫生采用一對一訪談法進行評定，確定其心理年齡。研究醫生評定前所有評定醫生進行了一致性評定，評定者間評定的一致性良好(Kappa=0.805)。

1.2.2 PANSS 采用PANSS評價臨床療效。量表評定人員為2名受過專門培訓的精神科醫師，評定前進行了量表的一致性評估，評定者間評定的一致性良好(Kappa=0.882)。

1.2.3 應對方式問卷[5-6]該問卷為自評問卷，共62個條目，包括解決問題、自責、求助、幻想、退避和合理化6個因子。每個條目有兩個答案“是”、“否”，選擇“是”，得“1”分；選擇“否”，得“0”分，其中條目19、36、39及42為反向計分。將每個因子所含項目得分相加即各因子得分。

1.2.4 防御方式問卷[7-8]該問卷為自評問卷，共88個條目，包括24種防御機制，包括4個因子，分別為不成熟防御機制、成熟防御機制、中間型防御機制和掩飾度。每個條目采用1～9級評定。防御機制得分越高，表明應用該機制的頻度越大。掩飾因子得分越高說明掩飾性越低。

2 結果

2.1 一般情況 共完成問卷171例，其中男96例(占56.1%)，女75例(占43.9%)；城市35例(占20.5%)，農村136例(占79.5%)；年齡為14～72歲，平均為(33±11)歲；婚姻狀況：已婚79例(占46.2%)，未婚72例(占42.1%)，再婚14例(占8.2%)，離婚4例(占2.3%)，喪偶2例(占1.2%)；職業：農民131例(占76.6%)，工人16例(占9.4%)，知識分子/干部11例(占6.4%)，其他13例(占7.6%)；受教育程度：小學25例(占14.6%)，初中96例(占56.2%)，高中24例(占14.0%)，中專12例(占7.0%)，大專及以上14例(占8.2%)。病程中位數為60(36，120)個月，首次發病平均年齡為(26±8)歲，住院次數中位數為2(1，3)次，起病前發生生活事件者36例(占21.1%)，有精神疾病家族史者44例(占25.7%)。

2.2 心理年齡評定結果 171例精神分裂癥患者通過心理年齡評定，醫生評定心理年齡為(11±4)歲，患者自評心理年齡為(32±12)歲，照料者評定心理年齡為(21±11)歲，與實際年齡相比差異有統計學意義(F=192.594，P<0.001)；其中醫生及照料者評定的心理年齡與實際年齡間差異均有統計學意義(q值分別為22.257、12.205，P<0.001),而患者本人評定的心理年齡與實際年齡間差異無統計學意義(q=1.567，P=0.138)；同時患者本人、照料者評定的心理年齡與醫生評定的心理年齡間差異有統計學意義(q值分別為20.690、10.053，P<0.001)，患者本人與照料者評定的心理年齡間差異亦有統計學意義(q=10.637，P<0.001)。

2.3 不同心理年齡應對方式、防御方式得分的比較 以醫生評定的心理年齡為標準，將171例精神分裂癥患者分為<12歲組及≥12歲組，采用應對方式問卷及防御方式問卷比較兩組的應對方式及防御方式。結果顯示：兩組在使用解決問題、自責、幻想及退避的應對方式得分上差異有統計學意義(P<0.05)；在使用退縮的防御方式得分上差異亦有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of coping style and defense style between those with psychological age <12 years and those with psychological age≥12 years old

<12歲組(n=91例)≥12歲組(n=80例)t值P值應對方式 解決問題7.6±2.68.4±2.5-1.9800.049 自責4.4±2.33.3±2.03.2280.001 求助5.7±2.36.2±2.2-1.6770.095 幻想4.6±2.33.9±2.42.0750.039 退避5.4±1.94.6±1.92.6830.008 合理化5.3±2.54.8±2.31.3950.165防御方式 不成熟防御機制因子4.0±1.13.7±1.11.4710.143 成熟防御機制因子5.0±1.45.1±1.4-0.4810.631 中間型防御機制因子4.3±1.04.3±1.0-0.3240.746 掩飾因子4.8±1.34.6±1.41.0060.316 投射3.4±1.33.1±1.31.4260.156 被動攻擊3.4±1.43.4±1.4-0.0120.990 潛意顯現4.1±1.74.0±1.70.2940.769 抱怨3.8±2.23.5±1.81.0840.280 幻想4.9±3.04.4±2.91.1710.243 分裂4.8±1.54.6±1.61.0330.303 退縮5.3±2.14.4±2.62.4020.017 軀體化4.3±2.14.5±2.10.9080.365 升華5.5±2.05.9±2.0-1.2590.210 壓抑5.8±2.05.7±1.90.3220.748 幽默4.1±1.74.0±1.70.2250.822 反作用形成3.7±1.54.1±1.6-1.4980.136 解除4.5±1.94.4±1.80.4760.635 制止5.0±1.54.8±1.31.1270.261 回避5.0±1.94.9±2.10.4840.629 理想化4.4±2.54.4±2.40.0380.970 假性利他4.5±3.05.1±3.1-1.2470.214 伴無能之全能3.4±1.73.5±1.3-0.6940.489 隔離3.8±1.53.9±1.4-0.2080.835 同一化3.2±2.83.2±2.70.1230.902 否認4.7±1.74.9±1.6-0.5790.563 交往傾向5.0±2.05.2±2.1-0.7590.449 消耗傾向3.8±1.73.5±1.90.7700.442 期望5.4±2.25.5±2.2-0.3780.706

2.4 心理年齡滯后與一般情況的相關分析 以醫生評定心理年齡與實際年齡的差值作為心理年齡滯后值，心理年齡滯后值與實際年齡、總病程、首發年齡、住院次數的Pearson相關分析顯示：心理年齡滯后與實際年齡、總病程、首發年齡、住院次數均呈正相關(r值分別為0.920、0.551、0.632、0.236，P<0.01)。

2.5 心理年齡滯后與應對方式及防御方式的相關分析 心理年齡滯后值與應對方式問卷、防御方式問卷的各個因子行Pearson相關分析，結果顯示：心理年齡滯后與合理化的應對方式呈正相關(r=0.174，P<0.05)；與解除、伴無能之全能、消耗傾向及中間型防御機制呈負相關(r值分別為-0.182、-0.206、-0.172、-0.155，P<0.05)。

3 討論

臨床觀察發現，精神分裂癥患者出現心理年齡滯后，行為幼稚、退縮等。其滯后的心理年齡多是其發病前最快樂、最順利的年齡，或者是其遭遇重大精神挫折前的年齡。精神癥狀消失后，遭受打擊的挫敗心理并沒有完全恢復，心理發育停滯，甚至出現心理年齡滯后，并因此在生活中繼發退縮性行為。本研究顯示無論照料者及醫生評定的心理年齡均較實際年齡偏小，說明精神分裂癥患者均存在心理年齡的滯后，尤其是醫生評定的心理年齡平均只有11歲，處在學齡期水平。這也反映出大多數精神分裂癥患者具有在學習中自娛自樂、有生活目標但不明確或不現實、拒怕挫折、人際關系單純等心理特點。本研究也顯示各個評定者存在一定的差異，醫生評定的心理年齡與實際年齡均較照料者與患者本身評定的偏大，說明各個評定者對心理退行性行為存在認識偏差，導致偏差的原因可能與患者及照料者本身的認識不足有關。精神分裂癥社會心理因素的研究大多限于緩解期的心理社會康復方面的研究，但是從精神分裂癥心理年齡滯后角度去理解精神分裂癥的行為問題罕見相關報道[5]。

以醫生評定的心理年齡為標準，比較不同心理年齡組的應對方式及防御方式顯示，心理年齡越小，使用解決問題的應對方式越少，而使用自責、幻想及退避的應對方式越多。這和國內徐子燕等[6]的研究結果相同。張倬秋等[7]關于康復期精神分裂癥患者應對方式的研究顯示采取回避、屈服應對方式較多，這與本研究結果類似。說明精神分裂癥患者遇到困難、挫折時經常回避、自責，不去解決問題，總是幻想奇跡會發生等。心理年齡越小，采用此應對方式的頻率就越高，和實際年齡不相符，導致了心理年齡滯后，社會功能明顯受損。國內的多項研究表明，精神分裂癥患者多采用如投射、潛意顯現、抱怨、幻想、退縮等不成熟的防御機制，而較少采用成熟防御方式[8-11]，導致精神分裂癥患者心理社會成熟不及健康者，社會適應能力、應付挫折與應激能力明顯比健康者差，可能是易患精神疾病的內在因素[12]。本研究也反映出心理年齡越小，使用退縮的防御機制就越多，導致社會功能受損更明顯。

應對和防御方式的相關分析顯示，隨著年齡的增長，患者的心理年齡并未出現增長，而停滯不前，導致了差距的逐漸增大。同時病程的延長及住院次數的增多，也導致了心理年齡滯后的增加。這反映出精神分裂癥病程多遷延，最終導致精神衰退的疾病特點。同時，心理年齡滯后與合理化的應對方式呈正相關；與解除、伴無能之全能、消耗及中間型防御機制呈負相關。說明精神分裂癥隨病程延長，患者對退行性行為的適應就越好，更容易使用合理化的應對方式，而較少采取解除、伴無能之全能等防御方式，這使得患者對自己的病情不自知，對康復訓練等心理治療的依從性差，治療難度加大，導致病情遷延。

本研究的不足之處在于針對精神分裂癥患者恢復期退行性行為的橫斷面研究，本研究設計上仍存在不足，對心理年齡的判定缺乏相應的客觀評價標準，此理論有待于進一步完善。隨著人們對生活質量的重視，精神分裂癥患者的心理年齡滯后現象將會受到高度重視，針對心理年齡滯后的心理干預措施將成為重點要解決的問題。

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