李瑞芬，李曉慶，耿曉妍，張 麗，李志輝，李媛媛

頸部淺表淋巴結腫大在臨床工作中經常遇到，超聲已成為首選的檢查手段，多數淋巴結反應性增生與正常淋巴結形態相似，為良性腫大。有文獻統計在無痛性腫大中淋巴結反應性增生最為多見，其次是轉移性癌[1]，目前對其詳細的超聲聲像圖報道并不多見。本研究收集來自健康人群的90例淋巴結反應性增生患者，對其超聲特征進行分析，旨在提高對該病的認識，用無創手段做好良、惡性淋巴結的初步甄別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2011年10月在健康查體人群中選取淋巴結反應性增生患者90例為研究對象，其中男50例，女40例；年齡22～67歲，平均45歲。入選標準：平日體健，可有多次反復的口、鼻、唇、咽喉部的病毒或細菌感染史，最后一次至少發生在1個月前。頸部觸診無痛，體檢未發現頭、頸、乳腺及胸、腹、盆腔器官占位性病變，血常規正常。在多發者中選擇體積最大或較大，趨于圓形者，每例選取1～3個淋巴結，要求位于頜下者短徑>0.6 cm，頦下和頸后三角區>0.3 cm，中頸部>0.2 cm，其他部位>0.4 cm[2]。排除標準：既往有免疫系統、造血系統疾病；患有癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征和近期手術史者。

1.2 儀器與方法 (1)Philips iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者平臥，頭略轉向被檢查側對側，充分暴露頸部，按1991年美國耳鼻喉頭頸外科基金會頸部淋巴結分區Ⅰ～Ⅵ的順序檢查(Ⅶ區超聲難以顯示)，兩側對稱部位對比觀察。(2)超聲觀察內容：淋巴結的位置、大小、形態、邊界、有無淋巴結門、是否融合、內部回聲、有無鈣化和液化；最大切面的長徑、短徑及其比值；皮質厚度及其與短徑比值；血流特點；動脈收縮期速度(PSV)、阻力指數(RI)。跟蹤隨訪12個月內有無惡性病變發生，隨訪時間為第1、2、3、6、12個月。

2 結果

2.1 分布特點 本組90例共檢出頸部淋巴結反應性增生311個，單發34例，34個淋巴結(占37.8%)；多發(個數≥2個)56例，277個淋巴結(占62.2%)。單區域分布30例(占33.3%)，多區域分布60例(占66.7% )，分布區域依次為：Ⅰ區100個(占32.1%)，Ⅱ區92個(占29.6%)，Ⅲ區81個(占26.0%)，Ⅴ區28個(占9.0%)，Ⅳ和Ⅵ少見，共10個(占3.3%)，Ⅰ區常多發，可與Ⅱ區和Ⅲ區同時出現。

2.2 最大切面測得各指標 最大長徑1.00～2.80 cm，短徑0.26～1.10 cm；255個淋巴結長徑/短徑≥2，占82.0%，其中Ⅰ區(1.5±0.2)、其他區域(2.1±0.4)；皮質厚度(0.21±0.06)cm；皮質厚度/短徑(0.34±0.15)；PSV為(7.6±1.3)cm/s，RI 為(0.60±0.18)。

2.3 超聲表現 多數呈橢圓形、梭形，部分呈類圓形，皮質增厚且均勻一致，回聲減低，髓質呈強回聲，皮、髓質分界清晰，淋巴門居中存在，包膜完整、纖細，與周圍組織界限清晰(見圖1)。Ⅰ區淋巴結體積較其他部位大，趨于類圓形，偶見融合。彩色多普勒血流顯像(CDFI)表現為無血流或“樹枝”狀、淋巴門樣血流，走形規則。

2.4 隨訪 隨訪12個月內均無惡性病變發生。

圖1 頜下淋巴結反應性增生，呈橢圓形，可見門樣彩色血流

Figure1 Reactive hyperplasia of submandibular lymph nodes

3 討論

3.1 發生原因、病理基礎及臨床特點 淋巴結是接受抗原刺激產生免疫應答的場所，當某些抗原微生物、化學藥物、毒素、異物、機體自身的代謝產物等因素刺激時，其內部細胞成分如淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞和纖維組織等可迅速增殖，從而導致淋巴結的腫大，病理改變表現為反應性濾泡增生，以高度的淋巴濾泡形成、濾泡增生和明顯的生發中心為特點。這種增生是一種良性的經過，淋巴結由扁圓形變為橢圓形，淋巴門無移位，短徑和長徑同時增加，致使二者比值在大多數情況下≥2，與正常淋巴結相似[3]。最初增殖僅限于皮質，漸進到髓質，使髓質空間擴大，所以超聲可見皮質均勻性增厚，回聲減低。頸部有300多個淋巴結，發生由各種病毒、細菌導致口、咽、喉感染的概率非常大，易造成增生，而Ⅰ區、Ⅱ區和Ⅲ區是距離上述部位最近的淋巴結群聚集場所，負責相應的淋巴引流，這些部位勢必成為反應性增生的好發區域，而且體積較大，病史長，會有時大時小[4]的情況。

3.2 頸淺淋巴結反應性增生的超聲診斷要點 大多數為橢圓形、梭形(Ⅰ區可見類圓形)，多發常見，與周圍組織分界清晰，多數長徑/短徑≥2，皮質呈低回聲，髓質呈強回聲，皮、髓質結構及二者間分界清，淋巴門存在，呈“門樣”血流或無血流，動脈頻譜呈低速、低阻力型。Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅲ區為常見區域，無壓痛。還要通過觸診、詢問病史和各項實驗室檢查逐步排除惡性疾病。正常淋巴結的大小在目前的研究中尚沒有統一的標準，有病理證實以大小為主要鑒別指標并不準確[5]，一般以長徑/短徑為觀察指標，并公認為長徑/短徑≥2。同樣本組病例在短徑和長徑的單一測值上跨度很大，故此淋巴結的形態、內部回聲、淋巴門的有無、邊界及CDFI更加重要，并需綜合考慮。

3.3 與惡性淋巴結鑒別 淋巴結反應性增生和惡性淋巴結均具有無痛的臨床特點，超聲檢查中必須仔細鑒別，當出現以下表現時,惡性風險增大：圓形、類圓形或不規則型，有融合，長徑/短徑<2，短徑>1 cm，與周圍組織粘連，髓質消失或紊亂，淋巴門移位，特別是內部出現沙粒樣鈣化、液化，血流豐富或出現周邊血流，血管粗細不均、走形扭曲，呈高速高阻力型(RI>0.7)，分布于鎖骨上窩，具備其一或幾項組合時要高度警惕，必須除外頭頸部臨近器官癌的轉移及乳腺、肺、消化道腫瘤的遠處淋巴轉移和淋巴瘤、淋巴結核等[6-8]。

3.4 本研究的不足 本研究樣本來自健康體檢人群且樣本量偏小，年齡區間分布窄，隨訪時間短，沒有穿刺后病理結果為佐證，可能存在偏差，有待積累樣本并進一步延長觀察時間。同時，多種淋巴結病變在聲像圖方面的交叉和重疊是不容忽視的，所以對于以就醫為目的的患者在建議隨訪觀察前一定仔細、全面地檢查，避免惡性病變的漏診。其次是來自超聲醫生和設備方面的局限性，如檢查技巧、診斷經驗、機器分辨率。再次，一些隱匿性、惡性度很低、發展極緩慢的疾病及惡性病變早期改變微小時也有可能造成假陰性[9-11]。

鑒于反應性增生淋巴結和惡性淋巴結均具有無痛的特點及反應性增生的廣泛性，做好二者的鑒別特別重要，超聲以其無創、可靠、操作簡單可作為首選方法并進行隨訪，適用于健康人群，提高診斷水平可減少有創的穿刺活檢的應用和不必要的精神及經濟負擔。

1 唐敏，曹禮庭.頸部惡性淋巴結腫大的超聲診斷[J].川北醫學院學報，2009,24(1)：73-77.

2 Ying M,Ahuja A,Brook F.Gray scale and power Doppler sonography of normal cervical lymph nodes:comparison between Chinese and white subjects[J].J Ultrasound Med，2002，21(1):59-65.

3 張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學 [M].2版.北京：科學技術文獻出版社，2009:288-301.

4 丁瑩瑩，李鹍，王永平.淋巴結反應性增生的CT診斷[J].實用放射學雜志，2006,22(5)：584-586.

5 Marchal G,Oyen R,Verschakelen J,et al.Sonographic appearance of normal lymph nodes[J].J Ultrasound Med,1985,4(8):417-419.

6 Kessler A,Rappaport Y,Blank A,et al.Cystic appearance of cervical lymph nodes is characteristic of metastatic papillary thyroid carcinoma[J].J Clin Ultrasound,2003,31(1):21-25.

8 雷秋模，雷杰言，徐亮，等.亞甲藍示蹤在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用價值研究[J].中國全科醫學，2012，15(9)：3028.

9 于天宇.頸部淋巴結轉移的影像學研究進展[J].中國衛生工程學，2010,12(S1):70-71.

10 高福平，李文祥，魏謹,等.以頸部淋巴結轉移為首發表現的甲狀腺微小癌1例[J].疑難病雜志，2012，11(2)：97.

11 侯剛，周樂飛，姜莉，等.縱隔淋巴結腫大的特發性肺纖維化患者生存率隨訪研究[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3613.