床旁B超在減少深靜脈置管導管相關性感染中的應用

孫雪東，陳建東，嚴一核，應利君

中心靜脈插管是危重癥搶救中重要的診療措施之一，約50%以上的ICU危重癥患者需要深靜脈(中心靜脈)置管，這類患者易發生醫院獲得性血行感染，且顯著增加了病死率和醫療費用。為了減少導管相關性血行感染(CRBSI)的發生，有研究從穿刺置管操作、臨床護理、輸液、置管時間、位置、人群等方面進行改進[1]。隨著醫療設備的改進，床旁超聲廣泛應用于ICU，但關于B超定位下進行深靜脈置管后對導管相關性感染(CRI)的影響很少有報道。故本研究探討床旁B超定位下深靜脈置管是否能減少CRI的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2012年9月我院綜合ICU收治的110例需要行深靜脈置管的患者，采用計算機隨機對照表將患者隨機分為超聲組(58例)和對照組(52例)。兩組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)、穿刺位置、基礎疾病間有可比性(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 超聲組患者在B超定位下進行深靜脈置管，而對照組患者在傳統體位標志定位下進行深靜脈置管。記錄兩組的置管時間(從穿刺針刺入皮膚到回抽見到血液)、導管留置時間、一次性置管成功率和拔除導管的原因。操作者均為在ICU專科工作5年以上的主治醫師，并且進行過血管超聲的培訓。對于所有操作，患者均簽署知情同意書，并且由醫院倫理會討論通過。

1.2.1 深靜脈置管方法 主要采用頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺法。按照文獻[1]的標準嚴格無菌操作，每日常規消毒，按需更換敷貼，觀察局部穿刺部位情況。保留導管至臨床治療需要完成時或發生CRI、管腔堵塞等。拔除導管后留取導管尖端部分3 cm送微生物培養鑒定。

1.2.2 微生物學實驗

1.2.2.1 導管細菌定植(catheter bacterial colonization，CBC)檢驗 導管尖端、皮下部分半定量培養，無菌拔除導管并留取導管樣本在瓊脂培養基上前后滾動4次，培養過夜，計算所形成的菌落數。每平皿≥15菌落形成單位(colony forming unit，CFU)為陽性，表示發生了CBC。

1.2.2.2 導管近端和尖端細菌分離鑒定及藥敏試驗 細菌的培養和鑒定均在細菌室完成，采用微量肉湯稀釋法，法國VITEK型全自動微生物分析系統鑒定菌種。藥物敏感性標準按衛生部臨床檢測中心所定范圍進行質量控制[1-2]。

1.2.2.3 血培養 無菌采集外周靜脈血10 ml，立即注入血培養瓶內送檢，同時進行需氧和厭氧培養，全自動血培養儀培養，24～48 h后做進一步分離鑒定，采用法國VITEK全自動微生物分析系統鑒定菌種。

1.3 相關指標的定義 參照《血管內導管相關感染的預防與治療指南》(2007)中的標準[2-3]：(1)CRBSI是指留置導管的患者至少1次外周血細菌或真菌培養陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源，導管半定量培養>15 CFU，導管和外周血分離培養出相同菌株；(2)CRI是指穿刺點或沿導管的皮下走行部位出現紅斑、壓痛或硬結直徑>2 cm，或局部出現膿性分泌物，能夠排除CRBSI。

置管后機械性損傷包括誤穿動脈，產生血腫、氣胸、血胸，損傷臂叢神經、膈神經和導管頭觸破心臟導致心臟壓塞等。

2 結果

2.1 導管留置情況比較 兩組患者置管時間、導管留置時間、一次性置管成功率、置管后機械性損傷發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組提前拔管率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

兩組因CRI拔管率間差異有統計學意義(P<0.05)；而因CRBSI及非感染因素(技術因素、死亡或轉科)拔管率間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.2 CBC情況 對照組送檢樣本中發現CBC 13例(25.0%)，超聲組發現CBC 5例(8.6%)，兩組CBC發生率間差異有統計學意義(χ2=2.86，P<0.05)。

對照組和超聲組分別檢出G+球菌12株(23.1%)和3株(5.2%)，兩組G+球菌的定植率間差異有統計學意義(χ2=4.38，P<0.05，見表4)。對照組13例CBC患者中，有3例同時發現2種定植菌。

3 討論

床旁超聲已經廣泛應用于ICU，在國外已經有相應的指南應用于ICU的診療活動中[1]。本研究采用前瞻性、隨機對照分析方法探討床旁B超定位下進行深靜脈置管后對CRI的影響，兩組患者的年齡、性別、置管時APACHE Ⅱ評分、穿刺位置、基礎疾病間有可比性。

表1 兩組深靜脈置管患者臨床特征比較

注：APACHE Ⅱ評分=急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分；*為t值

表2 兩組患者導管留置情況比較

注：*為t值

表3 兩組患者提前拔管原因比較〔n(%)〕

注：CRI=導管相關性感染，CRBSI=導管相關性血行感染

表4 兩組患者CBC的感染菌株分布情況(株)

3.1 床旁B超定位下對深靜脈置管時間和導管留置時間的影響 超聲組患者在超聲定位下導管留置時間要長于體表定位下導管留置時間。通過對提前拔管病例分析發現，超聲組3.4%的患者由于感染原因提前拔管，而對照組19.2%的患者由于感染原因提前拔管，但兩組提前拔管率間無差異，如果增加樣本量差異可能會有統計學意義。

從導管留置時間來看，雖然兩組在操作過程中均采取了相同的無菌技術，包括嚴格的手部消毒、穿手術隔離衣、使用手術洞巾、聚維酮碘規范消毒、按需更換穿刺處的敷貼等，但發現在深靜脈穿刺過程中超聲組的置管時間短于對照組，一次性置管成功率高于對照組，置管后機械性損傷發生率低于對照組。有文獻報道，反復試穿可以破壞無菌的技術屏障，產生皮膚病原菌的定植[3-4]，這與本研究結果相一致，即體表定位者CBC發生率(25.0%)高于超聲定位者(8.6%)。故推測CRI的發生與操作的時間、深靜脈試穿的次數和機械性損傷的發生有關。

3.2 床旁B超定位下深靜脈置管CBC的菌株種類 對照組G+球菌感染率為23.1%，顯著高于超聲組的5.2%。因此，B超定位下進行穿刺的操作并未增加G+球菌感染的風險。也有文獻報道，超聲應用在深靜脈置管過程中增加了額外的設備，添加了操作的步驟，在穿刺過程中超聲探頭接觸皮膚也增加了局部皮膚產生定植菌的概率[4-5]。本研究在使用超聲的過程中，使用一次性手術透明薄膜鞘保護超聲探頭，減少了對穿刺術野污染的可能性，故操作時間短，減少了外源性污染的機會。

同時，超聲定位下對血管進行穿刺，能夠了解動脈靜脈間的相互關系，減少了誤穿動脈、誤傷神經的可能性。機械性損傷會破壞天然的無菌機械屏障，血腫等形成會成為良好的細菌培養基，增加了感染的機會[6-7]。本研究中主要的機械性損傷包括動脈誤穿和局部血腫的產生。

綜上所述，超聲定位下深靜脈置管在降低CRI發生率方面優于體表定位下置管，且能減少置管時間，延長導管的留置時間，提高了一次性置管成功率，降低了置管后機械性損傷發生率，使得置管的安全性提高。

1 Emilpaolo M，Nauro N，Luciana F，et al.Deep impact of ultrasound in the intensive care unit：the ICU-sound protocol[J].Anesthesiology，2012，177(4)：801-809.

2 朱繼紅，余劍波.危重癥醫學的操作、技術和微創監測[M].4版.北京：人民衛生出版社，2008：19-39.

3 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2008，28(6)：413-420.

4 楊鈞，程芮，公靜，等.抗感染中心靜脈導管在減少導管相關性感染和細菌定植中的臨床隨機對照研究[J].中華臨床感染病雜志，2011，3(4)：130-143.

5 Aikaterini T，Athina A，Joseph P，et al.Incidence and risk factors for central vascular catheter-related bloodstream infections in a tertiary care hospital[J].New Microbiologica，2012，35(6)：429-437.

6 Naomi PO，Mary A，Lillian AB，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52(9)：e162-e193.

7 Fragou M，Gravvanis A，Dimitriou V，et al.Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients：a prospective randomized study[J].Critical Care Medicine，2011，39(7)：1607-1612.