尋找行醫的樂趣：23家高效的初級保健服務機構的調查報告

Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，Thomas A.Sinsky，David Margolius，Thomas Bodenheimer

Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，等.尋找行醫的樂趣：23家高效的初級保健服務機構的調查報告[J].中國全科醫學，2013，16(10)：3279-3282.[www.chinagp.net]

大量研究表明初級保健醫生更易出現職業倦怠。很少的醫生愿意選擇初級保健，而且還有很多初級保健醫生開始轉行。醫生對成人初級保健的興趣越來越低的原因有很多，包括其收入相對其他專科醫生差距較大，醫學院校對初級保健的重要性的貶低，以及初級保健工作的不可持續性，但本文將就初級保健工作本身進行探討。已有研究證明初級保健工作本身的困難性是醫學生不愿從事初級保健的最重要原因。

從事成人初級保健工作的醫生們對自己的工作總感到很不滿意，因為他們每天都要花大量的時間做和他們專業不相關的事情；且有一半以上的內科醫生以及家庭醫生出現職業倦怠的情況。時間壓力、嘈雜的工作環境、行政以及管理需求越來越多、對知識背景的要求越來越廣、服務提供的片段性以及社會對初級保健期望越來越高都是造成醫生職業倦怠的原因。工作日變得越來越長，回報越來越少，行醫的樂趣也越來越少。

本文將“行醫的樂趣”定義為一個積極的概念，用來描述我們認為在醫生從事初級保健事業中所缺失的東西。醫生的滿意度這個概念主要強調在薪資以及患者數量上所進行的改革和創新。然而，如果真如文獻所述，醫生們獻身辛勞的醫療事業，尤其是初級保健，是因為他們想和患者建立治療的關系，那么我們就需要更深層次的改革和創新。行醫的樂趣是對醫學沖突之根本的再設計，以修復患者和醫生以及整個醫療系統的關系。

行醫的樂趣包括醫生對工作的高滿意度、低職業倦怠以及從中能獲得成就感。一個每天都害怕工作的醫生不可能體會得到行醫的樂趣。醫生每天從工作中獲得的成就感與工作環境的組織架構密切相關，比如從文字工作以及行政事務中解脫出來、與患者建立治療關系的機會以及為患者提供高質量服務的能力等。

那么，為什么行醫的樂趣如此重要？因為醫生的職業倦怠不僅與患者滿意度的降低以及患者對治療方案依從性的下降等高度相關，而且還是造成醫學生不愿選擇初級保健作為他們未來職業發展方向的重要原因。

在當前初級保健前景渺茫的背景下，我們試圖探討是否在某些初級保健機構中醫生和醫務人員都備受鼓舞積極工作，是否有機構已經找到了能解決當前醫生工作環境組織架構困境的創新方法。本報告將重點關注那些能夠提高醫生行醫樂趣的改革創新，包括解決醫患治愈關系的困境、促進醫療團隊資源的有效利用、提高醫療服務質量等。

我們對23家服務質量和醫生職業生活滿意度都很高的初級保健機構進行調查。這些機構具有地域的代表性，且包含私人診所、綜合性醫療機構、學術型醫療中心、退伍軍人事務所和聯邦政府認證的保健中心。這23家機構大部分已實施以患者為中心的醫療服務模式，并將積極使用電子健康檔案和醫生質量和報告系統作為他們服務質量的考察指標之一(見http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。本研究被加利福尼亞大學舊金山分校人類研究保護計劃委員會評為人類研究的典范。

1 現場調查

本文作者對23家機構中的21家進行了現場調查(見表1)，由至少一名本文作者對每家機構的醫生和他們的團隊進行為期一天的跟蹤觀察，并對該機構的行政領導及業務領導進行訪談；通過電話訪談及郵件隨訪的方式對另外2家機構的醫生和領導進行調查。跟蹤觀察以及訪談均基于半結構化的問卷(見http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。

表1 所有機構的專業、所在地點以及醫生數量

注：*包括醫生、醫療助理以及護士；VA：退伍軍人事務所

本文重點并非描述這些機構是如何進行改革以及這些改革是否直接或者間接地提高了服務質量等問題的量化研究結果，而是對相關的服務模式、一些個案的改革過程，以及改革者對改革后服務模式優缺點的思考等進行深層次的描述性總結(整體報告見http://www.abimfoundation.org)。

2 常見問題的解決方法

在調查中，我們發現了初級保健普遍面臨的問題的一些解決方法，這些方法包括：(1)積極的計劃，包括就診前計劃以及就診前實驗室檢查；(2)醫療服務的團隊合作，包括擴展的一般檢查、常備醫囑以及患者管理；(3)團隊分擔文書工作，包括協作記錄(速記)、非醫生進行醫囑錄入以及流水線式的處方管理；(4)通過口頭交流以及來信管理促進團隊的溝通；(5)通過辦公地點一體化、團隊例會以及工作流程圖等提高團隊的效能(見表2)。以下我們將從初級保健普遍面臨的問題出發詳細介紹這些解決方法。

表2 問題及解決方法

注：*通常每個醫生需要2～3個醫務支撐人員

2.1 通過就診前計劃以及就診前實驗室檢查減少工作量 初級保健的患者就診總是匆忙且無秩序。

解決方法：很多高效的醫療機構的經驗表明，就診前的計劃和就診前的實驗室檢查能夠減少醫生總體的工作量，并提高服務質量。

舉例：在Mayo Red Cedar醫療中心，患者通常在預約就診時間之前的好幾天就做了實驗室檢查，然后他們就可以在就診時和醫生討論檢查結果，并與醫生共同制定治療方案；與以前就診后才出檢查結果的方法相比，可每天節約1個小時甚至更多的時間。David Eitrheim博士報告(2012年6月9日，通過郵件報告)如下：“患者很喜歡在就診時和我討論檢查結果，我都不敢想象以前的日子，以前我需要通過信件的方式通知他們糖化血紅蛋白(HbA1c)以及血脂水平的化驗結果，而且我也不能充分利用這些結果和他們溝通，以了解他們的情況并制定治療目標和行動方案。”

2.2 通過醫療服務的團隊合作提高服務能力 在許多初級保健醫療中心，很多患者患病時不能總是找同一個醫生。另外，患者也不能完全依從醫生推薦的預防以及治療慢性病的方案。

解決方法：為提高醫療服務的可及性以及患者對醫囑的依從性，機構需要提高自身的服務能力。很多機構通過角色轉變提高了自身的服務能力，如轉變醫療助理、護士以及健康教練的角色，讓他們分擔一些基礎醫療工作。另外，也有一些機構擴大了他們的醫療隊伍，他們的團隊還包括了社會工作者、行為學家、營養學家以及藥劑師等，使每個醫生都有幾個臨床/醫療助理協助完成工作。

舉例1：波士頓的North Shore Physicians Group(NSPG)轉變了醫療助理的角色。患者來到檢查室進行檢查(一般檢查)，其檢查過程從原來的3 min增加到了8 min，現在的檢查包括回顧所用藥物、制定治療計劃、填寫表格以及縮短各服務之間的等待時間等。例如，醫療助理可以回顧患者的健康監控記錄、注射疫苗以及主動預約乳腺X線和骨質疏松的雙能X線骨密度儀等。醫療助理的培訓課程可從http://www.safetynetmedicalhome.org下載。醫療助理的角色轉變只是NSPG團隊合作提供醫療服務改革的一部分。他們的改革使初級保健醫生的滿意度增加了14%。“我們知道我們的醫生對自己與患者交流互動的質量并不滿意，因為他們需要處理很多與自己專業無關的事務。”常務副主席Sharon Lucie在訪談時(2011年12月11日)這樣說：“現在很多機構都請我們引導他們使用新的服務模式。”

舉例2：卡羅拉多州丹佛附近的Clinica Family Health Services建立了常備醫囑制度，使護士在沒有醫生參與的情況下可以進行一些簡單疾病的診斷和治療。這些簡單疾病包括鏈球菌所致的喉部感染、結膜炎、耳部感染、頭虱、性傳播疾病、簡單的尿路感染以及華法令管理。

舉例3：在Clinica Family Health Services，非醫生健康教練可以為患者提供健康教育以及咨詢，幫助慢性病患者制定治療目標以及行動方案。醫療助理如察覺到患者的抑郁癥狀也可以使用9個條目的患者健康問卷進行抑郁篩查，然后再聯系團隊中的行為學家。

舉例4：Group Health Cooperative(GHC)將集中化的人口管理以及以團隊為基礎的患者管理相結合。GHC集中給患者發送生日信息，并提醒他們逾期的預防服務。然后，團隊中的醫療助理將負責進一步聯系那些沒有回復的患者，并在其來診時進行提醒。

團隊建設必須克服非團隊合作的傳統氛圍。機構的制度(只有醫生才能進行醫囑錄入)、管理上的限制(只有醫生能給患者開助聽器、送餐或者耐用的醫療器具的處方)、技術上的限制(電子健康檔案的工作流程是以醫生的數據錄入為核心的)以及付費制度(只報銷與醫生行為相關的部分)都使團隊合作提供醫療服務受到了限制，而且只有那些有額外的資金支持或者預算的醫療中心才能負擔得起囊括了社會工作者、營養師和藥劑師等人員的醫療團隊。

2.3 通過就診時速記和輔助醫囑錄入減少文書工作所需要的時間 在我們研究中各機構的醫生報告他們每天要花大約2個小時的時間整理患者就診記錄并歸檔，有些甚至每天要再多花一個小時的時間將醫囑錄入到電腦。

解決方法：在六家機構中，護士和(或)醫療助理已成為患者就診中不可或缺的一部分：速記就診記錄、錄入醫囑、寫患者就診總結以及監督強化患者對治療計劃的執行。

舉例：在Cleveland Clinic Strongsville醫療中心，每名醫生一般由1～2名醫療助理和1名護士協助工作。護士或者醫療助理完成對患者的一般檢查后，要回到醫生那里，在醫生和患者交流以及進行檢查時進行記錄。在實施新的服務模式之后，該機構的平均就診量從每天的21個增加為28個，因而提高了醫療服務的可及性以及連續性；其收入也增加了20%到30%，遠遠超過了多請的醫療助理或護士所需的費用。服務的質量以及患者、員工和醫生的滿意度也都提高了。該服務創新的開創者Kevin Hopkins醫生(2011年12月6日，對話)說：“醫療助理和護士能更多地參與到患者的治療中，使他們更喜歡自己的工作……他們的醫學知識以及對患者的了解都有了全面提高。我對這個結果非常滿意。現在我每天都能早下班一個小時，跟我的團隊一起工作也很有成就感……我們都樂在其中。”

2.4 通過改革處方更新的方法節省時間 處理處方更新相關的電話、傳真以及郵件耗費了大量醫療資源。

解決方法：通過將處方更新與慢性病治療依從性管理分開以及給穩定用藥的患者提供12到15個月的長期處方，初級保健中心每年可以減少很多重復性的工作。

舉例：在明尼阿波利斯市的Allina-Cambridge醫療中心，在患者每年進行年度綜合檢查時，醫生會對穩定用藥患者未來一年的處方進行更新，從而避免在未來一年中重復做類似的工作。例如，給患者開連續3個月的藥，并開4張同樣的處方，這樣患者就可以等下一次年度綜合檢查時再來更新處方了。患者中間就診所開的其他處方都會有備份。這些處方每年都會和其他慢性病的處方進行一次整合。Amy Haupert博士解釋(2012年6月10日，私下交流)說：“花2到5 min的時間更新患者未來一年的處方，可以使我們在未來的一年里少接很多類似的電話。”

2.5 通過來信管理減少醫生不必要的工作 電子健康檔案的使用使很多以往接待員、藥劑師、護士以及文字記錄員的工作都轉到了醫生身上。

解決方案：在我們調查的機構中有幾個機構的護士或者醫療助理首先要對所有的電子和紙質的信息進行過濾，然后將有用的信息或者需要醫生來處理的信息轉達給醫生。另外，用口頭轉達代替通過網絡交流也大大減少了醫生要處理的來信數量。

舉例：明尼阿波利斯市的Fairview Clinic將醫生每天處理來信的時間從90 min減少到了幾分鐘。所有的來信都先交給醫療助理或者護士，他們從中過濾掉正常的化驗結果、處方更新需求以及那些根據指導方案就可以處理的問題，然后將那些需要醫生參與的信息傳達給醫生。而且如果可能的話，在醫生和護士之間盡量使用更高效的口頭交流，而不使用電子的文字信息。Allina的Haupert醫生(2011年11月15日，私下交流)評論：“每天的交流對我們的服務效率至關重要，我們更喜歡即時地回答問題，而不喜歡坐在電腦前通過來來回回的打字進行非即時交流。”

2.6 通過工作地點一體化、私下商議以及團隊例會促進團隊的溝通 如果護士和醫療助理通過耗時的非即時電子信息與醫生交流，不及時解決所遇到的問題，那么也會使工作量大大增加，并耽擱了患者的治療。另外，團隊從來不開會溝通也會阻礙工作流程的優化和改善。

解決方法：辦公地點一體化可使交流更及時、高效。同時，定期的團隊例會保障了改進工作流程的時間，也增強了團隊內的相互信賴。

舉例1：在NSPG的團隊合作提供醫療服務的模式中，醫療助理和醫生辦公時并排而坐，如“流水線”一般。該設計的最初提出者是一個有聲望的醫生，他有多達2 500個患者，就診情況非常復雜。在改革之前，他每天晚上需要在家加班2～3 h，工作地點的一體化使高效的口頭交流成了現實，并使醫療助理分擔更多的工作，現在他每天都可以按時完成任務，按點下班。

舉例2 ：在Cleveland Clinic，醫生和醫務人員每周都要開例會回顧一周的工作并完善他們的工作流程。Hopkins博士解釋(2011年12月6日，對話)說：“我們每周五上午都要開一個小時的例會，回顧我們的這一周的工作：哪些運轉很好，哪些不好，我們需要做哪些改進。同時我們也會開展一些知識講座比如為什么需要檢查糖尿病患者的微量清蛋白等，這些講座備受歡迎。”

2.7 通過系統計劃和工作流程圖提高團隊的效能 醫療服務包括大量重復性的工作：注冊、一般檢查、醫囑學習、轉診、更新處方、通知患者化驗結果、填寫各類表格等等，這些工作流程可以是高效快速且能提高患者安全性的，也可以是復雜且充滿風險的。如果不認真計劃并制定出與制度和技術變化相適應的新工作流程，有可能會增加醫生的工作量。

解決方案：適應醫療服務改革的新工作體系可以提高服務的效率，減少不必要的浪費。

舉例：在威斯康辛州中部的ThedaCare-Oshkosh醫療中心，他們的臨床水平和運營水平在當地22家門診中的排名在短時間內從最后一名排到了第一名。他們將其歸功于使用Lean技術的系統工作流程計劃。該技術通過價值流向的流程圖以及過程標準化確認資源浪費的環節，并將其去除。該中心的主任Kathy Markofski報告說(2011年9月26日，對話)：“我們的團隊畫出患者就診的工作流程圖，然后確認需要排隊的時間等，并從根源進行原因分析，制定解決方案并迅速通過實踐進行再評估。”

3 討論

初級保健服務現存的醫療模式是不可持續的。我們懷疑有哪個年輕人在經過11年的專業培訓后愿意從事一個花大量時間處理與自己專業不相關的事務的工作，比如填寫表格、處理郵件以及其他文書工作。我們也懷疑患者能否從醫生花大量時間處理文書工作中獲益。初級保健醫生的職業倦怠嚴重威脅醫療服務的質量、醫療服務的可及性以及整個醫療系統的費用控制。

我們的目的是要尋找行醫的快樂，并發現一些提高職業滿意度的方法。然而即使在最好的診所，醫生仍然在被Chesluk所稱的“糖衣炮彈”所困擾，他們的工作本來已經很緊張，但是還要額外處理很多文書工作，履行很多規定，處理很多技術相關的雜事等。我們的觀察發現這23家醫療機構都在踐行一些好的服務模式，但沒有任何一家機構已經解決了所有的問題，他們都在努力解決自己所面臨的獨特困境。

這23家機構中的醫療服務改革創新有一些共性。他們都有一個穩定、高素質的工作團隊，每天一起工作，定期開例會以促進工作的開展，從而創造了高效且有益的工作環境。擁有高水平臨床工作人員作為支撐的標準化工作流程使醫療服務更有條理、高效，且能盡快滿足患者的需求。醫生和醫務人員工作地點一體化以及流水線型的辦公環境布置也促進了團隊成員之間的交流，面對面的言語交流比非即時的電子交流更高效、更讓人舒服。

除這些共同的特點外，針對初級保健普遍面臨的問題如各類人員的職責、時間安排以及文檔處理工作等，這些機構也有不同的解決方法。(1)團隊成員的職責分配：醫生可以通過兩種方式與其他工作人員分擔醫療工作。第一種是醫生參與每一個患者的治療，把很多相關的工作(比如調整處方、醫囑錄入、就診總結、就診記錄的歸檔、自我健康管理的支持)交給其他團隊成員來完成。這種模式強調患者對同一個醫生的可及性、治療的連續性以及醫患關系的建立，且使醫生的技能得到了最大發揮。另一種是醫生主要參與部分就診患者的治療，將其他分散的服務性工作交給團隊的其他成員，比如讓藥劑師來處理高血壓的患者、護士進行抗凝處理等。該模式強調大人群服務的連續性。(2)時間安排：我們發現有兩種方式可緩解醫生每天的時間壓力。一種方式是，如GHC的做法，減少每天的就診量，減少醫生的患者數量；另一種方法是，如Newport News、Allina、Cleveland Clinic及Mayo Red Cedar Medical等醫療中心的做法，通過減少醫生的文書工作增加其服務能力以及可及性。(3)通過速記和團隊醫囑錄入來減少浪費：自20世紀以來，隨著電子健康檔案的使用、質量監控措施的提出以及越來越復雜的報賬規定，患者就診記錄以及醫囑錄入等文書工作大量增加。以前幾秒鐘就能完成的工作，現在卻需要幾分鐘。患者的就診記錄變成了固定格式的長文檔，且醫生從中尋找關鍵信息變得更加復雜。速記可以減少就診記錄以及醫囑錄入所帶來的負擔，使醫生能把更多的時間花在提供醫療服務和建立良好治療關系上。

4 未來研究

本文所報告的很多結果都可以成為未來研究的研究假設(http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。例如，常備醫囑的使用使團隊的其他成員承擔一些新的職責，是否能使醫生的職業倦怠降低？使用常備醫囑后，患者及醫務人員的滿意度是否發生了變化？未來研究可通過對醫生、醫務人員以及患者的訪談或焦點小組等定量研究的方法探討常備醫囑對醫療服務的影響。還可以類似地探討表2中所列出的各種解決方法對醫療服務的影響。另外，雖然本文并未考察員工滿意度以及患者的感受，但是很多管理者和員工都提到了這些改革提高了護士和醫療助理的職業滿意度，未來也可以對此進行深入研究和探討。

初級保健的核心工作是很有意義的，但是其核心工作的時間卻被越來越多的管理、技術以及行政工作等所占據。現在，全美國的初級保健醫生每天都要花很多時間來處理大量文書工作，包括就診記錄、醫囑錄入、開處方、處理來信等，從而致使醫生的職業滿意度很低，也使他們的專業特長沒能得到充分發揮。我們相信以醫生為中心的醫療服務模式向團隊合作提供醫療服務模式的轉變能使團隊更高效，并提高醫生的職業滿意度以及行醫的樂趣。

〔Sinsky CA,Willard-Grace R,Schutzbank AM,et al. In search of joy in practice:A report of 23 high-functioning primary care practices[J].Ann Fam Med,2013,11(3):272-278.doi:10.1370/afm.1531.〕