醫學商業智能在慢性病管理與服務中的運用及其效果研究

鄭 勇，張 紅，魏功美，楊崟璽，范懷昌，周大為，高 軍

隨著我國經濟的不斷發展，人民生活水平不斷提高，以高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病為代表的慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)的發病率不斷提高，極大地威脅著居民的健康狀態和生活質量，如何管理好慢性病已是迫在眉睫的工作。自2009年新醫改以來，國家高度重視，并將該項工作列為基層醫療機構的主要工作之一[1]，雙流縣永安中心衛生院以建設全國小康型示范鄉鎮衛生院為契機，通過對慢性病服務流程再造，將慢性病管理與醫學商業智能技術相結合，研發了相關軟件系統,本研究將醫院2012年1—4月慢性病管理情況同2011年同期對比，初步評估了系統的運行效果，現報道如下。

1　慢性病服務現狀與問題

要搞好慢性病管理與服務工作，需要衛生行政主管部門主導、基層醫院醫生積極參與、居民提高健康意識，雖然目前主管部門對慢性病管理工作高度重視并大力倡導，但在基層醫院的實際工作中卻面臨兩個難題[2]。

1.1問題1服務人次眾多與有限醫生數量的矛盾(見表1)，以我鎮為例，我院目前從事慢性病服務的人員一共三人，人均服務情況見表2。

1.2問題2服務屬性的復雜性與落后的服務手段的矛盾，見表3。

上述服務屬性會形成多種組合應用，例如醫生在實際工作中需要查詢：一周內預約時間到期的人員；某一時間段內未通知的人員；某一時間段內已通知未做隨訪體檢的人員；某一病種依從性良好地人員；某一病種不同年齡段的人員；某一區域內的某一病種的人員……

表1雙流縣永安中心衛生院2012年慢性病管理服務量

Table1Service quantity of the chronic disease of Yong′an Town Central Township Hospital in 2012

服務對象屬性人口總數患病率(%)轄區慢性病患病總人數估算應健康管理人數應規范管理人數年服務人次高血壓32527188　4892　24461468　6850　Ⅱ型糖尿病32527　97　　2524　1010　606　2828　老年人32527100　3253　22772277　2277　合計--106695733435111955

注：患病率：2012年我縣高血壓患病率的計算依據參照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》由2011年的8.5%提高到18.8%，Ⅱ型糖尿病患病率的計算依據由2011年的3.0%提高到9.7%；轄區慢性病患病總人數估算=轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率(即：人口總數×80%×患病率)。健康管理：高血壓考核管理率按50%計算，Ⅱ型糖尿病考核管理率按40%計算，每人每年隨訪一次。規范管理：按健康管理人數的60%計算，每人每年隨訪4次

表2雙流縣永安中心衛生院2012年慢性病管理服務人均工作量

Table2Per capita workload of the chronic disease of Yong′an town central township hospital in 2012

服務對象屬性人均人群總數人均健康管理應服務人數人均規范管理應服務人數人均年應服務人次高血壓1631　815　4892283Ⅱ型糖尿病　841　337　202　943老年人1084　759　759　759合計3556191114503985

表3　慢性病管理服務屬性分類

面對復雜的服務屬性，醫生基本采用追訪本人工查詢，為此很難做好工作規劃，查詢效率低下；即使查詢出來后，主要采用電話通知或村醫生通知的方式，通知效率低下；隨訪模式大量采用下鄉集中方式隨訪，一方面將大量時間浪費在路上，另一方面很難保證工作的均衡性。

2　慢性病服務中電子健康檔案的意義與缺陷

我院于2010年采用谷倉醫療快線，實現了全民健康檔案和慢性病管理的電子化，總體上方便了患者資料的記錄與查詢，但這只能解決服務結果的查詢，并不能有效解決服務過程的效率問題，由于慢性病管理與服務工作具有長期性、服務人群量大、醫學屬性復雜的特點，隨著時間的推移，工作的問題逐漸暴露出來，具體情況如下。

目標服務人群的分類查詢問題：(1)近期內預約時間到期的人員花名冊；(2)近期內未通知隨訪檢查的人員花名冊；(3)近期內已通知未做隨訪檢查的人員花名冊；(4)高血壓(或糖尿病)分級人員花名冊；(5)服務依從性分級人員花名冊；(6)已規范管理人員和未規范管理人員花名冊；(7)病情已控制和未控制人員的花名冊。如果再結合年齡段、地域、遷出、低保等參數，需要服務的人員花名冊很難快速檢索出來。

隨訪通知效率低下的問題：無論患者是門診隨訪檢查還是醫生下鄉做隨訪檢查，每次醫生都會告訴患者下次隨訪時間，除25%左右依從性良好的患者外，絕大部分患者需要醫生到期以手動撥打電話的方式通知患者做隨訪檢查，該方式的通知效率很低，通常3個小時只能有效通知30名患者。

患者服務依從性較低的問題：由于我院的服務對象主要是農村居民，受知識和經濟的影響，居民的健康意識較低，對于高血壓和糖尿病的危害缺乏認識，雖然醫院采取義診、健康講座、門診發放健康資料等多形式開展健康教育，但受人手有限的影響，健康教育缺乏連貫性，很難幫助患者鞏固健康知識，患者健康意識提高較慢，進而影響患者服務的依從性。

上述問題在工作中具體體現在醫生的慢性病管理工作缺乏規劃性和連貫性，用于隨訪通知和下鄉的時間多，用于病情分析與分類干預的時間少，因此我們除了應重視服務結果的記錄外，更應重視服務過程的效率提升。

3　慢性病服務中醫學商業智能的引入

商業智能，又稱商務智能(business intelligence，BI)。商業智能通常被理解為將企業中現有的數據轉化為知識，幫助企業做出明智業務經營決策的工具[1]。商業智能的關鍵是從許多來自不同企業運作系統的數據中提取出有用的數據并進行清理，以保證數據的正確性，然后經過抽取(extraction)、轉換(transformation)和裝載(load)，即ETL過程，合并到一個企業級的數據倉庫里，從而得到企業數據的一個全局視圖，在此基礎上利用合適的查詢和分析工具、數據挖掘工具、OLAP工具等對其進行分析和處理(這時信息變為輔助決策的知識)，最后將知識呈現給管理者，為管理者的決策過程提供支持。

商業智能已在銀行、電信、保險等諸多行業得到了廣泛的應用，近年來對于商業智能如何應用到于醫療行業已有很多探索。具體到慢性病管理與服務中，由于存在醫生數量有限、服務人群量大、服務對象屬性復雜等問題，極大地困擾著醫生的日常工作，如果將商業智能技術引入到慢性病管理與服務中，可以很好的解決上述問題。

將現有不同醫學信息系統中醫學數據按照醫學屬性進行ETL轉化，合并到數據倉庫里，在此基礎上利用合適的查詢和分析工具、數據挖掘工具、OLAP工具等對其進行分析、處理和利用，為醫生和醫院管理者的決策過程提供支持，對于以上過程我們在此暫且將其定義為醫學商業智能(medical business intelligence，MBI)。

4　醫學商業智能在慢性病服務過程中的應用

醫學商業智能需要以業務需求為驅動，而非簡單的以軟件技術為驅動，離開業務支持和業務理解，商業智能系統能提供的僅僅是一個技術平臺[4]。鑒于慢性病服務中存在以上缺陷，我院對慢性病管理服務流程進行再造后，于 2011年9月與成都天健信息科技有限公司合作，利用成都天健公司的BI技術，于2011年12月開發出疾病分析與服務系統(disease analysis&service system，DASS)，2012年5月獲國家版權局授予的軟件著作權，DASS涵蓋慢性病、婦保、兒保、兒童預防保健、老年人、殘疾、精神病、全民健康體檢等模塊，本文著重介紹MBI在慢性病服務過程中的應用。

4.1隨訪服務流程再造

4.1.1采用DASS系統前的慢性病服務流程見圖1。

4.1.2用DASS系統后再造的慢性病服務流程見圖2。

4.1.3采用DASS系統前后服務流程變化的比較見表4。

注：DASS=疾病分析與服務系統

圖1采用DASS系統前的慢性病服務流程

Figure1Service process of the chronic disease before the use of DASS

圖2　采用DASS系統后的慢性病服務流程

Table4Comparison of the chronic disease service process before and after the use of DASS

服務流程采用DASS系統前采用DASS系統后工作規劃利用追訪本人工規劃利用預約時間和預約人數自動規劃，并提供人工干預機制服務屬性標記不成體系按多維數據模型將服務對象的屬性標記為基本屬性、醫學屬性、服務屬性服務對象分類查詢難以實現可按醫務邏輯和服務屬性快速完成隨訪通知方式人工電話通知+村醫生通知40%的服務對象由系統自動完成，電話通知效率提高1倍分類干預難以實施可以對服務屬性相似或相同的服務對象實施集群式分類干預。

4.2優化健康教育服務流程

4.2.1采用DASS系統前的慢性病健康教育服務流程流程再造前我院對居民健康教育方式有：(1)義診：發放健康資料；(2)講座：錄像+講解；(3)門診：發放健康資料+醫囑。見圖3。

圖3　采用DASS系統前的慢性病健康教育服務流程

Figure3Health education process of the chronic disease before the use of DASS

4.2.2采用DASS系統后的慢性病健康教育服務流程我院針對之前健康教育宣傳針對性不強、宣傳面窄、宣傳頻度不足等問題進行流程再造，增加居民定向智能健康教育，其具體服務流程見圖4、5。一方面通過轄區疾病譜調查遴選發病率高的慢性疾病，經過專家咨詢創建疾病知識庫，形成健康教育短信；另一方面利用商業智能查詢工具篩選出特定地域、年齡、疾病患者，通告短信平臺定時、定期、定向循環發送健康指導信息，同時回收患者滿意度，定期進行患者隨訪，不斷優化服務內容、形式。

通過智能健康教育流程引入，加強了對居民健康教育宣傳的針對性，擴寬服務面，也通過循環教育提高了宣傳質量，流程再造前后健康教育效果比較見表5。

圖4　采用DASS系統后的慢性病健康教育服務流程

Figure4Health education process of the chronic disease after the use of DASS

圖5　定向智能健康教育服務流程

Figure5Directional intelligent health education process of the chronic disease

表5采用智能健康教育流程變化的比較

Table5Comparison of the health education process of the chronic disease before and after the use of DASS

服務流程采用DASS系統前采用DASS系統后服務對象針對性不強按病種定向教育服務數量有限面寬知識內容每次健康教育內容量大，難以記憶和理解每次健康教育內容精簡，便于記憶和理解服務頻次間斷，易忘記連貫循環，便于記憶

4.2.3疾病知識庫結構通過專家咨詢我們按高血壓和Ⅱ型糖尿病分別建立知識庫，其結構見表6。本研究較之前的醫學知識庫[5]有了更細致的延伸，并形成了系統的健康知識短信。

4.2.4智能健康教育示例定向健康教育居民篩選界面見圖6，健康短信發送見圖7。

表6　疾病知識庫結構

4.3績效考核流程再造在采用DASS系統前，我院對慢性病管理的績效考核主要是注重一般管理率、規范管理率、控制率等服務結果的考核，采用DASS系統后通過錄音記錄、短信記錄、智能滿意度調查加強了服務過程的考核，通過服務過程和服務結果的因果分析，能夠更好地提高慢性病服務的質量。

5　慢性病服務過程與結果的變化

5.1慢性病管理人數在2012年1—4月我院累計為高血壓患者建立檔案1 655份，實際建檔率33.8%(1 655/4 892)；完成Ⅱ型糖尿病累計建檔433份，實際建檔率17.2%(433/2 524)。見表7、8。

圖6　健康教育患者篩選

圖7　健康教育短信定向發送

服務對象屬性人口總數發病率(%)考核建檔率(%)應建檔人數實際建檔人數實際建檔率(%)首次建檔人數非首次建檔人數高血壓3252718850244616553381221533Ⅱ型糖尿病32527　97　401010　433172　13　　420合計345620882821351953

5.2隨訪通知在2012年1—4月我院為每位慢性病患者開展2～3次短信隨訪，1～2次人工隨訪。其中高血壓患者短信隨訪1 570人次，建檔服務率36.6%(606/1 655)；Ⅱ型糖尿病患者短信隨訪401人次，建檔服務率38.1%(165/433)。短信隨訪通知率高于人工隨訪通知率5倍。見表9。

表82011、2012年成都市慢性病管理考核指標

Table8In 2011—2012,the index of the chronic disease management & evaluation of Chengdu

服務對象屬性考核患病率(%)2011年　2012年考核建檔率(%)2011年　2012年考核規范管理率(%)2011年　2012年高血壓85188500500600600Ⅱ型糖尿病30　97　400400600600

表9　慢性病隨訪通知情況(2012年1—4月)

5.32012年1—4月智能健康教育在2012年1—4月我院為每位慢性病患者開展1～2次短信健康教育。其中高血壓患者短信健康教育1 051人次，短信健康教育率36.6%(606/1 655)；Ⅱ型糖尿病患者短信健康教育274人次，短信健康教育率38.1%(165/433)。見表10。

5.4隨訪方式變化采用DASS系統后患者隨訪方式發生了改變(見表11)，其中高血壓門診隨訪率由2011年1—4月的 20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的 36.6%(320/867)，差異有統計學意義(P<0.01)，Ⅱ型糖尿病門診隨訪率由2011年1—4月的30.0%(30/100)提升到2012年1—4月的41.3%(119/288)，差異有統計學意義(P<0.05)。

5.5服務依從性變化采用DASS系統后患者服務依從性發生改變(見表12)，其中高血壓依從性良好的患者由2011年1—4月的20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的36.9%(320/867)，Ⅱ型糖尿病依從性良好的患者由2011年1—4月的 30.0%(30/100)提升到2012年的41.3%(119/288)。兩年慢性病患者同期依從性對比采用Ridit分析，2012年1—4月高血壓患者的治療依從性優于同期，Ⅱ型糖尿病患者治療依從性優于同期，差異均有統計學意義(P<0.01)。

5.6隨訪次數變化采用DASS系統后提高了患者隨訪次數(見表13)，其中高血壓隨訪次數2次以上的患者由2011年1—4月的20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的36.9%(320/867)，差異有統計學意義(P<0.0001)，Ⅱ型糖尿病隨訪次數2次以上的患者由2011年1—4月的30.0%(30/100)提升到2012年1—4月的 41.7%(120/288)，差異有統計學意義(P<0.05)。

5.7病情控制情況變化采用DASS系統后提高了病情控制率(見表14)，其中高血壓病情控制率由2011年1—4月的65.6%(328 /500)提升到2012年1—4月的74.1%(642/847)，差異有統計學意義(P<0.0001)，Ⅱ型糖尿病病情控制率由2011年1—4月的50.0%(50/100)提升到2012年1—4月的61.1%(176/288)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表10　慢性病健康教育情況(2012年1—4月)

表11　慢性病隨訪方式變化對比

表12　慢性病依從性變化對比

表13　慢性病隨訪次數變化對比

表14　慢性病控制情況對比

注：以1—4月最后一次血壓或空腹血糖值為準

6　探討與展望

自2009年新醫改以來，國家將公共衛生工作提高到了前所未有的高度，十二五規劃更是進一步強調了公共衛生工作的重要性，為到達公共衛生中不得病、少得病、晚得病、不得大病的目標，國家加大了公共衛生的投入。我縣投入巨大的資金建立了區域公共衛生服務平臺，政府將公共衛生人均費用由2010年的20元提高到2012年的30元，在3年多時間里我院按公共衛生管理的要求建立了全民健康檔案和慢性病管理檔案，努力達到了成都市對慢性病管理的要求，雖然取得了一些成績，但實際工作中也面臨著諸多的問題和矛盾。

目前基層醫院慢性病管理工作的現狀是受經費限制，基層醫院從事慢性病管理醫務人員不足，與此同時慢性病管理與服務工作又具有長期性、服務人群量大、醫學屬性復雜的特點，如何化解二者的矛盾值得思考和探索，經過認真思考我們認為解決這一矛盾的出路還是在于慢性病管理的信息化建設，基本的解決方案是慢性病管理與服務流程的不斷再造，并依據再造的服務流程不斷完善和優化信息系統。自2011年下半年起我們與成都天健信息科技有限公司合作，將慢性病服務流程再造的關鍵點放在工作規劃、分類查詢、快速隨訪通知和健康教育上，并利用MBI技術開發出DASS系統。通過4個月的運行，已顯示出較好的服務結果，總體上提高了患者的隨訪依從性和病情控制率。為進一步做好慢性病管理與服務工作，下一步考慮在以下幾個方面進一步探索：(1)進一步轉變服務方式：雖然慢性病隨訪服務包括門診隨訪和下鄉集中隨訪兩種方式，但相較而言門診隨訪有更大的優點。首先醫院內部醫護人員的配置更加合理，其二醫院內部的設施設備的性能優于移動式設施設備，其三醫護人員可減少路途時間，能夠將更多的時間用于患者的接診上。目前我院的隨訪服務方式中門診隨訪的比例正在穩步提升，只要圍繞患者的依從性展開工作，相信門診隨訪的比例將會進一步提高。(2)依據慢性病服務的醫務邏輯進一步細分患者的服務屬性，提高分類查詢的效率。(3)在多渠道收集患者和家屬的手機號碼基礎上，依據細分的服務屬性，充分利用商業智能技術展開隨訪通知、健康教育、和分類干預工作。(4)不斷完善和優化知識庫，在不丟失醫學信息的前提下，盡量編輯居民能夠理解的疾病知識、預防知識、藥學知識和護理知識。

慢性病管理是一項長期而艱巨的任務，我們國家系統性開展慢性病管理工作起步晚，很多工作有待進一步完善，在資源有限的情況下，將醫學技術和商業智能技術相結合應是很好的解決方案。

1《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

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3賴伏虎，洪嘉銘，趙淑媛，等.引入商業智能技術構建醫院統計智能[J].中國醫學統計，2007，14(12)：292-294.

4王覓也，黃勇，畢永東，等.醫院商業智能系統的應用[J].醫療衛生裝備,2012(1):82-84.

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