血管性血友病因子及P-選擇素對(duì)狼瘡腎炎患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估作用研究

楊 軍，郭明好，劉 云，張 燕

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，按照主要的受累器官或組織的不同可進(jìn)一步分類(lèi)為狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等[1]。狼瘡腎炎是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，有內(nèi)臟(腎、中樞神經(jīng))損害者預(yù)后較差[2]。腎臟損害的嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)，腎臟受累及進(jìn)行性腎功能損害是患者主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床足夠重視。血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)及P-選擇素在狼瘡腎炎中的診療價(jià)值日益受到重視，為了解血管性血友病因子(vWF)及P-選擇素對(duì)狼瘡腎炎患者嚴(yán)重程度的評(píng)估作用，本研究進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年1月—2012年1月本院收治的狼瘡腎炎患者，所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)最新修訂的狼瘡腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白尿(24 h>0.5 g)、紅細(xì)胞(>3 個(gè)/HP)、腎功能受損〔內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min〕及腎活檢確診；腎穿刺前均簽署知情同意書(shū)。為排除混合型腎炎的干擾，本研究納入單種分型腎炎患者46例，其中男5例，女41例，年齡14～72歲，平均年齡為(33.5±9.7)歲；Ⅱ型患者共5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型20例，Ⅴ型9例。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：原發(fā)性腎小球腎炎及其他繼發(fā)性腎小球腎炎，包括伴有皮膚紫癜的腎炎(過(guò)敏性紫癜性腎炎、血栓性血小板減少性紫癜性腎炎)、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎、藥物引起的紅斑狼瘡、部分乙肝病毒相關(guān)性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎等。同期選擇健康體檢者10例作為對(duì)照組，其中男2例，女8例，平均年齡為(37.5±11.3)歲。與狼瘡腎炎組相比年齡、性別具有均衡性。

1.2研究方法

1.2.1狼瘡腎炎患者分型腎穿刺標(biāo)本經(jīng)過(guò)常規(guī)處理，采用蘇木素-伊紅(HE)、六胺銀、Masson和套染染色。所有標(biāo)本都由高年資病理醫(yī)師經(jīng)過(guò)確認(rèn)，參照2003國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)狼瘡腎炎病理分型標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱片[5]。采用Austin半定量方法[6]對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)進(jìn)行判定，采用臨床活動(dòng)性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]計(jì)算疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)。

1.2.2vWF及P-選擇素的檢測(cè)取靜脈血5 ml分別置31.8%枸櫞酸鈉抗凝管抗凝， 3 000 r/min 離心10 min， 收集血漿置于-30℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定vWF及P-選擇素。vWF試劑盒由蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院血栓與止血研究室提供，P-選擇素試劑盒購(gòu)于美國(guó)BIOTEC公司。所有操作均按照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1不同類(lèi)型狼瘡腎炎患者的病理指數(shù)比較不同分型的狼瘡腎炎患者SLEDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者與其他三種類(lèi)型患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為5.13、3.09、4.01，P<0.05)。腎組織活動(dòng)指數(shù)Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，不同分型的狼瘡腎炎患者腎組織活動(dòng)指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型患者與其他三種類(lèi)型患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為6.31、10.32、7.44，P<0.05)。不同分型的狼瘡腎炎患者疾病慢性指數(shù)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者與其他三種類(lèi)型患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為5.33、4.27、4.87，P<0.05，見(jiàn)表1)。

Table1Comparison of pathological index in different types of lupus nephritis patients

分型例數(shù)SLEDAI腎組織活動(dòng)指數(shù)疾病慢性指數(shù)Ⅱ　5　　87±21　　41±18　05±03Ⅲ12126±74　44±26　15±08Ⅳ20164±34120±3826±14Ⅴ　9　113±37　52±31　13±07F值5236203147244P值000100000000

注：SLEDAI=疾病活動(dòng)指數(shù)

2.2不同分型的狼瘡腎炎患者vWF及P-選擇素水平比較vWF在Ⅳ及Ⅴ型狼瘡腎炎患者中表達(dá)水平最高，且與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P-選擇素同樣在Ⅳ及Ⅴ型狼瘡腎炎患者中表達(dá)水平最高，且與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅳ及Ⅴ型患者的vWF及P-選擇素水平與對(duì)照組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2Comparison of vWF and P-selectin in different types of lupus nephritis patients

組別例數(shù)vWF(%)P-選擇素(ng/ml)狼瘡腎炎　Ⅱ　5　1025±113237±21　Ⅲ121063±95212±13　Ⅳ201384±103287±20　Ⅴ　9　1328±68296±38對(duì)照組10679±122　47±16　F值87631213759P值　0000　　0000

注：vWF=血管性血友病因子

2.3vWF及P-選擇素與狼瘡腎炎患者病理指數(shù)的相關(guān)性分析相關(guān)分析顯示vWF與腎組織活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)，與SLEDAI接近相關(guān)。P-選擇素與腎組織活動(dòng)指數(shù)、疾病慢性指數(shù)、SLEDAI呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3　vWF及P-選擇素與病理指數(shù)的相關(guān)性分析

3　討論

vWF是一種血管內(nèi)皮合成的糖基化蛋白，存在于血漿或貯存于血小板內(nèi)，是介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下組織黏附進(jìn)而形成血小板血栓的重要分子，大分子量的vWF 多聚體與血小板的結(jié)合能力更強(qiáng)。vWF主要有兩方面的作用，一是初期止血中介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁，二是作為Ⅷ因子的載體保護(hù)Ⅷ因子免受降解。vWF表達(dá)增高提示血液處于高凝狀態(tài)。P-選擇素是選擇素家族的主要成員，在肝、腎、結(jié)腸等血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，主要分布于中等以上血管，P-選擇素正常情況下含量較低，當(dāng)受到炎癥、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)顯著升高，甚至在不表達(dá)的臟器也會(huì)有P-選擇素的升高，被認(rèn)為是活化血小板、某些臟器病變的標(biāo)志。較多的研究表明P-選擇素是白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞早期黏附并啟動(dòng)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵性因子，對(duì)炎性損傷和高凝狀態(tài)的診斷和治療具有突出的意義，可以作為相關(guān)疾病病情進(jìn)展的關(guān)鍵性指標(biāo)。

臨床上常采用SLEDAI、腎組織活動(dòng)指數(shù)、疾病慢性指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)患者的疾病情況[8]，SLEDAI在組織形態(tài)上直接反映狼瘡的活動(dòng)狀態(tài)，腎組織活動(dòng)指數(shù)反映了腎穿刺當(dāng)時(shí)腎組織病變的活動(dòng)性，疾病慢性指數(shù)代表慢性腎臟損害，與晚期腎臟病的程度呈正相關(guān)，疾病慢性指數(shù)值越高，提示預(yù)后越差。三種評(píng)分方法可準(zhǔn)確評(píng)估患者病情輕重程度，根據(jù)其分?jǐn)?shù)的高低，可采用不同強(qiáng)度的治療方案，實(shí)現(xiàn)狼瘡腎炎治療的個(gè)體化治療。

本研究結(jié)果中，不同分型的狼瘡腎炎患者vWF的水平與對(duì)照組相比差異明顯，Ⅳ、Ⅴ型患者水平最高，而Ⅳ型又高于Ⅴ型患者。狼瘡腎炎患者臨床表現(xiàn)以Ⅳ型最為嚴(yán)重，其病理特點(diǎn)是系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，往往伴有節(jié)段壞死性血管炎及血栓形成，在臨床上多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。vWF水平提示了腎組織微血管內(nèi)皮損傷及血栓前狀態(tài)，因此本研究結(jié)果中vWF水平在Ⅳ型患者中最高也符合臨床實(shí)際情況。相關(guān)性分析顯示，vWF與腎組織活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)，與SLEDAI接近相關(guān)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。因此vWF水平可以作為狼瘡腎炎患者腎組織病變程度的一個(gè)指標(biāo)。P-選擇素水平具有同樣的情況，P-選擇素是血小板和內(nèi)皮細(xì)胞活化的分子標(biāo)志物，是炎性反應(yīng)早期介導(dǎo)白細(xì)胞向局部組織黏附聚集的重要分子和信號(hào)，P-選擇素的增高提示了狼瘡腎炎患者體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞及血小板的活化狀態(tài)。本研究中不同分型的狼瘡腎炎患者P-選擇素以Ⅳ型最高，表明P-選擇素在介導(dǎo)和促進(jìn)腎小球內(nèi)血小板黏附聚集、腎小球炎癥浸潤(rùn)以及細(xì)胞增生中發(fā)揮重要作用。而P-選擇素與SLEDAI、腎組織活動(dòng)指數(shù)、疾病慢性指數(shù)均呈正相關(guān)，提示P-選擇素可以作為疾病活動(dòng)性的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)判斷病情進(jìn)展有較大幫助。

綜上所述，vWF及P-選擇素提示了狼瘡腎炎患者疾病活動(dòng)性及病變程度，反映了狼瘡腎炎患者體內(nèi)高凝狀態(tài)及血小板聚集程度，為臨床治療提供了依據(jù)，值得進(jìn)一步探討研究以指導(dǎo)臨床工作。

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