基于能力角度對重慶市基本公共衛生服務的思考

吳海峰，何 坪，潘 倫，楊森評，張維斌

基本公共衛生服務均等化是指每位中華人民共和國的公民,無論其性別、年齡、種族、居住地、職業、收入，都能平等地獲得基本公共衛生服務[1]。基本公共衛生服務均等化是我國基本公共服務均等化的重要組成部分,是改善人群健康必不可少的一系列活動。2009年4月，中央在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”的醫改目標。隨后，國務院在《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中把“促進基本公共衛生服務逐步均等化”作為五項重點改革任務之一。為此，通過查閱文獻、現場調研、小組訪談等方法，本研究針對我市基層公共衛生服務能力上的不足，提出政策建議。

1　對象與方法

1.1研究對象按重慶“一圈兩翼”發展戰略，在一小時經濟圈(又分為主城區和主城以外區域)、渝東北、渝東南四個區域隨機抽取1個區(縣)，調查該區(縣)衛生局、財政局、所轄專業公共衛生服務機構和5個基層衛生機構，了解其基本公共衛生服務能力。

1.2研究方法采用了問卷調查從事基本公共衛生服務人員配備情況；現場訪談市、區(縣)衛生局、財政局、專業公共衛生服務和基層衛生機構負責人，了解其對基本公共衛生服務能力建設的認識、思路與建議；查閱2010年中國和重慶市衛生統計年鑒、醫改監測數據以及相關文獻等。

1.3統計學方法定量資料采用SAS 8.0統計軟件雙人雙錄入，經邏輯檢查無誤后采取統計描述與統計推斷，定性資料采取類屬分析和景情分析。

2　結果

2.1重慶市公共衛生人力資源嚴重不足，基層從事公共衛生人員比例偏低2009年重慶市公共衛生人員數量與北京、天津、上海相比，重慶市每萬人口婦幼保健人員數為1.24，分別是北京、天津、上海的47.3%、79.5%和83.2%，每萬人口衛生監督人員數為0.45，分別是北京、天津、上海的45.0%、57.0%和66.2%，每萬人口疾病預防控制人員數為0.85，分別是北京、天津、上海的40.1%、55.9%和52.5%。結果表明，三類指標不僅均低于其余三個直轄市，而且也均低于西部和全國相應指標值。尤其是每萬人口疾控人員數僅是2009年全國平均值(1.47人/萬人)的57.8%，遠低于與西部平均水平(1.60人/萬人)(見表1)。查閱2010年重慶衛生統計年鑒發現，婦幼保健院僅20.35%、衛生監督所20.61%、精神病院僅11.03%的人員從事公共衛生工作。

表12009年全國公共衛生資源配置指標比較

Table1Comparison of indexes of public health resource allocation among the whole country

總人口(萬人)每萬人口婦保人員(人)每萬人口衛生監督人員(人)每萬人口疾控人員(人)平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員重慶2859124045085102　都市圈695054013031-　一小時經濟圈　(含都市圈)1031094021057-　渝東北851098004059-　渝東南282131028056-北京1755262100212134天津1288156079152103上海1921149068162092西部36729173065160101全國133474174063147119

注：-表示未統計此項；重慶及其各區的數據來自《重慶衛生統計年鑒2010》，北京、天津、上海、西部、全國的數據來自《2010中國衛生統計年鑒》

根據我市醫改辦2011年專項調查數據顯示(見表2)，全市基層醫療衛生機構從事公共衛生服務的人員比例嚴重不足，其中社區衛生服務中心為11.27%、社區衛生服務站為10.60%，鄉鎮衛生院為14.13%，村衛生室為33.00%。

2.2基層公共衛生人員配備嚴重不足，地區間差異較大根據本次專項調研的4地區20個基層衛生機構來看，衛生技術人員總量不足，高層次的專業技術人員較少，空編、缺編的現象突出，年收入較低(平均2.29萬)。平均每萬人口擁有衛生技術人員數12.08，低于重慶市平均水平(30.5/萬)，最高主城區(南岸)與最低渝東南(武隆)相差1.53倍(見表3)。每千人擁有醫師數平均0.61，低于重慶市均均水平(1.45)，最高南岸與最低南川相差1.38倍。調研機構醫師3.77%(31/823)沒有醫師執業資格，醫護比例1∶0.79，低于國家規定不少于1∶1的最低標準；公共衛生人員占衛生技術人員比例僅為7.07%，每萬人口擁有公共衛生人員數為0.84，也遠沒達到國家規定不少于1的最低標準。

2.3從事公共衛生人員職稱、學歷普遍較低，獲取執業資格比例較不高

表2重慶市2010年“一圈兩翼”基層醫療機構衛生人員平均數量(人)

Table2The average number of grass-root health personnel in “1 circle and 2 wings ” of Chongqing in 2010

社區服務服務中心社區衛生服務站鄉鎮衛生院村衛生室都市圈2512010一小時經濟圈(含都市圈)3413112渝東北526191渝東南313181合計335151從事公共衛生人員372053212033

注：數據來源：重慶市醫改辦2011年專項調查

表34區(縣)20個基層衛生機構2010年醫技人員結構

Table3The structures of doctors and technicians at 20 basic health organizations of 4 districts

平均服務人口(萬)衛生技術人員數每萬人口擁有衛生技術人員數每千人口醫師數醫護比例每萬人擁有公共衛生人員數公衛人員占衛生技術人員比例(%)人均年收入(萬元)武隆206942161043056081087526119南川293423421167055078027370236開縣5282955210450580401631558278南岸334655361600076126060373283平均值340724121208061079084707229

注：數據來源：問卷調查結果

2.3.1學歷層次普遍偏低本科及以上學歷者均低于全國平均水平，其中社區衛生服務中心僅有10.93%(全國為17.90%)，鄉鎮衛生院僅有3.86%(全國為5.30%)；村衛生室大專以上學歷者僅有3.41%(全國為4.52%)。高中及以下學歷者遠遠高于全國平均水平，其中社區衛生服務中心有15.24%(全國為5.80%)，鄉鎮衛生院有18.16%(全國為8.6%)，村衛生室有22.42%(全國為21.81%)。多數鄉村醫生因年齡大、業務水平低、專業知識結構老化、長期缺乏 “基本理論、基本知識、基本技能”的三基培訓。

2.3.2職稱普遍偏低高級職稱所占比例太低，與全國平均水平基本相當。中級職稱明顯低于全國水平，其中社區衛生服務中心僅有13.26%(全國為25.8%)，鄉鎮衛生院僅有8.14%(全國為14.2%)。初級職稱遠遠低于全國平均水平，其中社區衛生服務中心僅有31.24%(全國為60.3%)，鄉鎮衛生院僅有27.45%(全國為74.8%)。無職稱(含待聘)者極大高于全國平均水平，其中社區衛生服務中心高達53.09%(全國為9.7%)，鄉鎮衛生院高達63.62%(全國為10.1%)。

2.3.3獲取執業資格的比例不高取得執業(助理)醫師的比例，社區衛生服務中心為33.96%，鄉鎮衛生院為34.62%，村衛生室為12.70%(全國為17.94%)；取得注冊護士的比例，社區衛生服務中心為25.27%，鄉鎮衛生院為17.67%，村衛生室為0.79%(全國為2.43%)。

查閱2010年重慶衛生統計年鑒發現，全市在基層從事臨床醫療和公共衛生人員獲取執業資格比較發現：公共衛生人員遠遠低于臨床人員，其中取得執業醫師資格的臨床人員為48.50%、公衛人員僅為7.16%，取得執業助理醫師資格的臨床人員為26.42%、公衛人員為8.46%，大量的公共衛生人員沒有執業(助理)醫師資格。見表4。

表42010年基層醫療衛生人員學歷、職稱、職業資格構成(%)

Table4Structures of educational back grounds,job titles and job qualification of grass-root medical and health personnel in 2010

社區衛生服務中心重慶　　全國鄉鎮衛生院重慶　全國村衛生室重慶　全國學歷　研究生0170400050341452　本科10761750381530　大專4049391034133340　中專333437104386527074177367　高中及以下1524580181686022422181職稱　正高017050004010-　-　　副高225370076080-　-　　中級132625808141420-　-　　初級3124603027457480-　-　　無職稱(含待聘)530997063621010-　-　執業資格　執業醫師2235-　1870-　12701794　助理執業醫師1161-　1592-　　注冊護士2527-　1767-　079243

注：-表示未統計此項；重慶數據來自《重慶衛生統計年鑒2010》，全國數據來自《2010中國衛生統計年鑒》

3　討論

通過調查，我們發現我市基層衛生隊伍呈現出“四低”的特點(即學歷低、執業醫師比例低、職稱低、待遇低)。造成的主要原因：一是人員編制標準問題。目前，專業公共衛生機構沒有新的正式的人員編制標準，仍沿用的上世紀80年代初的標準。基層醫療衛生機構雖然2010年確定了新的編制標準，但沒有嚴格界定公共衛生人員編制要求。二是人事招錄制度問題。現行的事業單位人員“凡進必考”政策，使大中專畢業生更愿意考城市的單位，不愿到農村；同時考試科目包括申論、公文寫作、政治綜合等與衛生單位業務相關性不大的內容較多，不適合衛生工作需要。三是基層醫療機構待遇低，工作條件差，工作環境艱苦等因素造成大中專畢業生不愿意到基層工作，即使有編制也招不到人，即使招到了不久也會流失。據了解，全國每年約40萬醫學畢業生，僅20多萬進入醫療衛生服務領域工作。“找工作難，進人難，留住難”的基層衛生人才問題十分突出。

人才和機制是基層衛生服務發展的瓶頸,沒有好的機制吸引不來或培養不出來或留不住高素質的人才,沒有高素質的人才就無法提供讓社區居民滿意的基本公共衛生服務[2]。因此，建立健全“引得進、留得住、用得上”的基層衛生人才培養和吸引機制是開展好基本公共衛生服務項目的前提和保證。

3.1要加快推進基層衛生機構人事制度改革，吸引高素質人員落戶基層

3.1.1完善公共衛生服務編制標準市編辦、人社、財政、衛生等部門要按照公共衛生任務和流程、服務范圍、居民公共衛生需要，盡快確定各類專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構的公共衛生人員編制標準，確保有足夠人員開展基本公共衛生服務。建議每萬人口婦保人員達到1.5人，每萬人口疾控人員1人、每萬人口衛生監督人員1人，每千城市人口社區衛生人員1.5人，每千農業人口鄉鎮衛生院人員1.5人，每千農業人口鄉村醫生和衛生員1.2人。穩步加大精神衛生、健康教育相關人員配置標準。衛生行政部門合理確定基層醫療衛生機構內部公共衛生和臨床醫療工作人員比例結構，建議社區衛生服務中心從事基本公共衛生服務人員應不低于衛生技術人員的50%，鄉鎮衛生院不低于35%，婦幼保健院不低于20%。

3.1.2建立能進能出的用人激勵機制衛生、編制、人社、財政等部門要加快推進基層醫療衛生機構定編、定崗、定責、不定人的全員聘用制，建立崗位聘用、競爭上崗、合同管理和能進能出的用人激勵機制。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，完善人事管理制度，逐步將“單位人”轉變成“社會人”。人事部門下放基層衛生人員人事管理權，將基層人員的招錄考試交由衛生行政部門組織，考試內容主要突出醫療衛生服務需要，對連續三年考核優秀的聘用人員，按照相關程序經衛生行政部門審批可轉為正式編制。衛生部門要嚴格行業準入制度，對進入公共衛生隊伍的人員，必須具備相應的學歷和相關的專業知識技能，從源頭上提高公共衛生隊伍素質。

3.1.3建立基層醫療衛生機構人才引進激勵機制對自愿到偏遠山區鄉鎮衛生院工作的醫學專本科畢業生、碩士研究生，分別設立每月不低于400元/人、500元/人、600元/人的特殊崗位補貼，通過績效考核按月發放，調離該崗位不再享有。改革基層醫務人員職稱評定制度，單獨建立基層醫療人員、公共衛生人員職稱評定序列，嚴格評定標準，實行評聘分開。參照大學生村官模式，對基層衛生人員建立退出機制[3]，服務5～6年以后，通過考試，符合條件優先調至區(縣)衛生系統工作或進行學歷提升等。對基層衛生人員調入二級及以上公立醫院或縣級及以上專業公共衛生服務機構，相關職稱按要求予以轉續。參照少數民族地區工作政策，對長期從事基層衛生工作的人員在工資、住房、職稱等待遇方面、子女升學和參軍與參工方面給予特殊政策，鼓勵和吸引優秀人才到基層。

3.1.4提高基層從事公共衛生人員的待遇對從事基本公共衛生人員給予全額撥款，實施具有激勵作用的績效工資，即按不低當地公務員平均水平的托低不限峰政策，鼓勵多勞多得、優勞多得，并根據經濟發展水平逐年調整標準，實行動態管理。建立健全體現“向重點崗位和骨干人才傾斜”的績效考核分配制度，充分調動廣大醫務人員積極性。對工作成績突出的業務技術骨干可探索建立年薪制[4]。政府相關部門要建立健全鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構人員的養老、醫療、工傷、失業保險和住房公積金等社會保障制度，探索制定鄉村醫生養老保險政策，切實解除基層醫務人員后顧之憂，增強基層衛生崗位的吸引力，維護基層衛生隊伍穩定，安心做好本職工作。

3.2完善衛生人才培養體系，提高基層衛生人員素質

3.2.1加大基層衛生人才培養投入市財政要不斷加大衛生人才培養專項資金投入，區縣級政府每年要預算不低于50萬元的衛生人才培養專項經費，各級醫療衛生機構至少要按照業務收入的1%提留衛生人才培養專項資金，切實保障衛生人才培養需要。

3.2.2加強在職培訓，提高實踐技能繼續教育是提高基層醫務人員整體素質，改善公共衛生人力資源狀況最直接的手段。衛生行政部門要整合培訓資源，建立基層衛生人才培訓基地、專職師資隊伍，有計劃、有組織、分層次地開展基層醫務人員在職崗位培訓、繼續醫學教育、上派進修、實踐技能培訓等，不斷提高基層醫務人員業務水平。進一步完善崗位繼續醫學教育培訓的管理制度，將在職培訓與醫務人員的考核、聘用、晉升、任職、執業再注冊、績效工資等掛鉤，調動學習積極性，提高培訓效果。

3.2.3加快全科醫師培養各醫學教育高等院校要積極改革醫學教育專業設置，加快“防治結合型”的全科醫師培養[5]。根據目前基層衛生人才隊伍的現狀，可開設全科醫師本專科國民教育[6-7]，全科醫學專業的大專、本科成人教育、全科醫師專業學位研究生培養等。積極開展本科“5+3”和專科“3+2”模式培養全科醫師，實施住院醫師培養和專科醫師準入制度。盡快建成規范的全科醫師臨床/社區培養基地、師資庫和不同層次教育需要的配套教材。規范全科醫師培養/培訓管理，確保多途徑培養全科醫師的質量。

3.2.4推進面向基層定單定向醫學生項目力爭通過三年努力，完成農村訂單定向[8]醫學生免費培養1 000名，使每個鄉鎮衛生院新增1～2名醫學專業大學生，為欠發達地區鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)招聘執業(助理)醫師500名。

3.2.5加強高層次領軍人才培養以重點學科建設和國家級、市級重大科研項目為依托，培養一批有重大項目組織協調能力和有專業領域發展開拓引導能力的全科醫學領軍人才。以市級醫療衛生單位內設研究機構、市級攻關科研項目和省級學術技術帶頭人、后備人才和創新人才為依托，培養在市內外有影響的中青年學術技術帶頭人。從而創新全科醫學教育和社區衛生服務方面的技術及方法，推進我市社區衛生服務的可持續發展。

1王偉，任苒.基本公共衛生服務均等化的內涵與實施策略[J].醫學與哲學，2010，31(6)：58-60.

2池思曉.實現基本公共衛生服務均等化的人力資源思考[J].現代醫院管理，2010，12(6)：11-13.

3邢海燕，李海玉，高向華，等.流動人口基本公共衛生服務均等化調查[J].中華醫院管理雜志，2011，27(3)：201-204.

4吳春容.社區衛生服務的體系建設[J].中國全科醫學，2006，9(5)：366.

5國家發展改革委.關于印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》的通知[Z].發改社會〔2010〕561號.

6何坪，鄧宇，羅利剛，等.基于全科醫師職業能力的專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)課程體系研究[J].中國全科醫學，2011，14(9)：75-78.

7何坪，鄧宇，羅利剛.重慶市專科層次臨床醫學專業培養現狀分析及對策研究[J].中國全科醫學，2011，14(12)：81-83.

8衛生部辦公廳.關于印發《2010年中西部地區農村訂單定向醫學生免費培養項目管理方案》的通知[Z].衛辦科教發〔2010〕138號.