基于江西省社區衛生服務中心實地調研的社區衛生服務發展系統基模分析

李麗清，周小軍

隨著社會經濟的發展，居民對醫療衛生服務的需求日益增長。從一些國家和地區的實際情況來看，居民的主要健康問題是小病小傷，患疑難重病的比例并不高，即居民對醫療服務的需求為“正三角形”。與改革開放初期因為醫療資源嚴重缺乏而導致的群眾就醫困難不同，當前我國看病難的問題更多的是因醫療資源結構性失衡造成的。醫療資源過分集中在大城市、大醫院，使社區和農村沒有能力承擔起基本醫療的功能，致使當前我國醫療服務的提供與利用呈現的是“倒三角形”[1]。社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，發展社區衛生服務是我國醫療衛生體制改革的重要突破口，也是體現政府維護人群健康責任的最佳切入點。建立健全社區衛生服務體系是國家近期醫改的重點內容之一，是一項長期和艱巨的系統工程。由于國家加大了對城市社區衛生服務建設的支持力度，城市社區衛生服務體系建設總體上取得了一些成績，服務功能不斷完善、服務質量不斷提高，但也存在著很多問題，嚴重制約了社區衛生服務的健康發展。系統動力學方法是一個研究復雜問題的有效方法。本研究將江西省社區衛生服務機構的實際運行情況與管理理論緊密結合，采用抽樣調查方法選取江西省南昌市、九江市、贛州市作為研究對象，在系統調研的基礎上，借助彼得·圣吉的系統基模分析技術構建了制約社區衛生服務發展的典型系統基模，分別對此進行了定性分析，并提出了有針對性的發展策略，為促進社區衛生服務的發展提供理論依據。

1　江西省社區衛生服務的發展現狀

江西省社區衛生服務工作是逐步發展起來的，可以歸納為起步階段、框架構建階段和功能完善階段。1997—1999年屬于起步階段，在此階段提出發展社區衛生服務，開始創建社區衛生服務中心和服務站，積極探索發展社區衛生服務的思路。2000—2002年屬于框架構建階段，構建系統的社區衛生服務發展的體系框架，在此階段社區衛生服務中心和服務站的功能開始轉變，社區衛生服務功能定位更加明確，服務質量開始提升。2010年至今屬于功能完善階段，逐步完善社區衛生服務發展的功能，在此階段社區衛生服務效率有了較大的提高，服務功能得到了充分體現，社區衛生服務機構的發展走上了良性發展的軌道，能夠更好地滿足城市居民的基本醫療服務需求。

江西省社區衛生服務機構的衛生資源與服務利用得到了很大的發展。首先，從社區衛生服務機構的數量上分析，2001—2007年增長較快，2008—2009年有所減少，其數量結構分布見圖1。截至2010年，江西省共有社區衛生服務機構628個，其中社區衛生服務中心154個，社區衛生服務站474個。江西省共有11個設區市，由于其發展水平及人口數量分布的不同，各市數量結構分布也不同，見圖2。其次，江西省社區衛生服務機構的服務功能不斷完善，診療人次和入院人數不斷增加，醫療服務能力提升很快，但各地市差別很大，發展不均衡，見表1。

2　系統基模分析方法介紹

自20世紀50年代中期美國麻省理工學院的福瑞斯特教授創立系統動力學反饋分析方法，現代管理大師彼德·圣吉博士在此基礎上運用系統動力學理論，在其專著《第五項修煉——學習型組織的藝術與實務》中運用了“系統基模”的分析工具，構建“反應遲緩基模”、“成長上限基模”、“舍本逐末基模”、“目標侵蝕基模”、“惡性競爭基模”、“富者愈富基模”、“共同悲劇基模”、“飲鴆止渴基模”、“成長與投資不足基模”[2]，并將基模作為管理問題動態性復雜分析的一個主要工具。彼德·圣吉博士通過運用這九個基模研究美國企業的發展現狀，找出癥狀的表現形式，通過系統基模分析方法發現杠桿解并提出管理方針，其系統思考的方法對美國管理界影響巨大。

反饋、反饋環的定義：將系統或者子系統的輸出yi(i=1，2，…，n)的全部或一部分返至系統的或者子系統的輸入xi(i=1，2，…，m)的過程稱為反饋[3]。系統基模是由正、負反饋環、延遲構成的系統的基本模型，其核心是運用一定的圖形符號簡單明了地刻畫影響問題的各個因素之間的關系。這些因素之間構成一個個環路，通常稱之為反饋環，這些反饋環又通過一定的因素和方式關聯在一起。在一個系統中，n個不同要素變量的閉合因果鏈序列為v1(t)→v2(t)→v3(t)→…→vn-1(t)→vn(t)→v1(t)，它被稱為此系統中的反饋環。對于該反饋環中任一變量vi(t)，若在給定的時間區間內的任意時刻，v1(t)量相對增加，且由它開始經過一個反饋后導致v1(t)量相對再增加，則稱這個反饋環為在給定時間區間內的正反饋環；相對減少則稱之為負反饋環。反饋環的正負也可以從負號的個數判斷，負號的個數為偶數即是正反饋環，負號的個數為奇數即是負反饋環。正反饋環、負反饋環、時間延遲是構成系統基模的三個基本原件。由于反饋環的類型、數量和關聯方式的不同，就形成了不同的系統基模。

圖12001—2010年江西省社區衛生服務中心和社區衛生服務站的數量結構

Figure1The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province from 2001 to 2010

圖22010年江西省各市社區衛生服務中心和社區衛生服務站的數量結構

Figure2The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province in 2010

表12010年江西省城市社區衛生服務中心的醫療服務情況

Table1The medical service condition of CHS center in Jiangxi province in 2010

診療人次(人次)入院人數(人)病床使用率(%)平均住院床日(d)醫師人均每日擔負診療人次(人次)醫師人均每日擔負住院床日(d)南昌市14905507477334671962030景德鎮市188790601308542602021萍鄉市796072986872870466133九江市27222010063397650497074新余市26289640321917471190059鷹潭市53373568365279625073贛州市2121695211320446735061吉安市1061513221325444347040宜春市2761924498248757564038撫州市56811508469976404032上饒市632201427514034350033

3　基于江西省社區衛生服務中心實地調研的系統基模實例分析

本研究選取江西省南昌市、九江市和贛州市作為研究對象，通過抽樣調查方法，對以上地區的社區衛生服務中心的運營狀況進行深入系統的了解與分析，面對面地與社區衛生服務人員進行咨詢與訪談，構建了有助于社區衛生服務能力提升的系統基模。

3.1成長上限系統基模

3.1.1成長上限系統基模狀況描述成長上限基模的描述：增強環路導致成長，成長總會碰到各種限制與瓶頸，然而大多數的成長之所以停止，卻不是因為達到了真正的極限。這是由于增強環路固然產生快速的成長，卻常在不知不覺中觸動一個抑制成長的調節環路開始運作，而使成長減緩、停頓，甚或下滑。

圖3　成長上限系統基模

3.1.2抑制社區衛生服務發展的成長上限基模進入21世紀，我國已經進入老齡化社會，醫學模式、疾病譜、死亡譜發生了重大變化，居民群眾對社區衛生醫療服務的需求日益多樣化。城市社區衛生服務在解決城市居民“看病貴”、“看病難”問題方面扮演著重要的“守門人”角色。加快城市社區衛生服務發展，從社區做起，為社區居民提供便捷的、系統的、全面的和可持續的衛生保健服務，有助于明確社區衛生服務機構的自我定位，有助于社區衛生服務功能的進一步完善，有助于社區居民基本醫療需求的實現，而居民基本醫療需求的提高又進一步促進社區衛生服務的健康發展。

隨著社區衛生服務的發展，患者數量不斷增加，社區衛生服務機構對全科醫生的需求數量也在不斷增加。在國外，全科醫生占醫生總數的30%～60%，衛生業務量占一半以上。而在我國，僅城市社區衛生服務機構對全科醫生的需求就有近10萬人的缺口，更不用說醫療資源分布更加匱乏的農村了。全科醫生數量的缺乏是目前擺在我們面前不爭的事實，尤其是缺乏合格的全科醫學人才。因為大部分的社區衛生服務機構原來從事的都是醫療衛生服務工作，專業技術人員以臨床醫生和護士為主，轉型后專業技術人員沒有及時進行相關專業知識的培訓，就無法勝任社區衛生服務工作的需要。全科醫生的缺乏嚴重阻礙了社區衛生服務機構的可持續發展，全科醫生數量的不足無法滿足社區居民的基本醫療需求，嚴重影響了社區衛生服務工作的健康、有序發展，其因果關系可用圖4進行系統刻畫。

圖4　全科醫生需求數量不足抑制社區衛生服務發展的成長上限基模

Figure4Limits-to-growth archetype:insufficient general practitioner restricts the development of CHS

對于這種情況，通常解決的方法是不要去推動“增強環路”，應該要去除(減弱)限制的來源。因此，提升社區衛生服務發展之成長上限基模的對策是建設社區全科醫療隊伍，縮小全科醫生實際數量與需求數量的差距，從而形成“全科醫生-社區”模式，建立以個人為對象、以家庭為單位及以社區為范圍的完整的醫療保健體系。

3.2舍本逐末系統基模

3.2.1舍本逐末系統基模狀況描述舍本逐末系統基模的描述：使用一項頭痛醫頭的治標方式來處理問題，在短期內產生看起來正面而立即的效果。但如果這種暫時消除癥狀的方式使用越多，治本措施的使用也相對的越來越少。一段時間之后，使用“根本解”的能力可能萎縮，而導致對“癥狀解”更大的依賴，反饋結構見圖5。

圖5　舍本逐末系統基模

3.2.2人力資源配置的舍本逐末基模所謂的人力資源是指能夠推動整個經濟和社會發展的具有智力勞動和體力勞動能力的人們的總稱，包括數量和質量兩個指標。盡管江西省的衛生人力資源較為豐富，但仍然存在結構配置不合理、醫療資源分布不均勻等問題，而社區衛生人力資源配置的合理與否在一定意義上決定著社區衛生服務的質量和發展。通過系統調研發現，江西省社區衛生人力資源呈現出以下特點：(1)年齡結構呈橄欖型；(2)學歷層次偏低；(3)中高級人才短缺，初級人才過剩；(4)職業教育、繼續教育逐年遞增。

江西省社區衛生服務機構的人力資源配置的不合理極大地制約了社區衛生服務的發展，很多社區衛生服務機構存在著衛生技術人員相對不足、醫務人員總體素質較差、觀念陳舊、知識匱乏、技能欠缺、學歷層次偏低、全科醫師數量不足等問題，尤以社區衛生人才年齡老化和學歷、職稱水平偏低等較為突出。大多數社區衛生服務人員的學歷以中專為主，職稱以初級為主，專業能力不強，這些都導致廣大居民對社區衛生服務機構的不信任。另外，在編人員不足以及培訓不足嚴重影響了社區衛生人才的培養，阻礙了社區衛生服務的進一步發展。根據對社區衛生服務機構人員訪談發現，醫科大學畢業生難以或不愿下沉到社區，致使社區衛生服務機構人員學歷結構偏低，由于工資、職稱等相關配套措施不到位，本科及以上學歷的畢業生即使到了社區也很難留住。

近年來，雖然社區衛生服務工作的設施設備不斷改善、服務網絡不斷健全、服務重心不斷下移，但社區衛生人力資源結構性矛盾仍然較為突出，大量的優質衛生人力資源集中在二、三級衛生服務機構，社區衛生人力資源配置不合理。而很多社區衛生服務機構通過對外招聘解決人力資源配置問題，在調研中得知，社區衛生服務機構聘請的人員中有退休的老醫生、有醫學院校畢業但還沒找到正式工作的年輕醫生、有曾經在其他醫療行業工作過的醫療技術人員，還有一些從衛校畢業的學生。退了休的老醫生們有著豐富的診療經驗，但體力與精力不如年輕人，坐診時間也是有選擇性的，有的上午坐診、下午休息，有的一周坐診3 d，課題組對青山湖區某社區衛生服務機構調研中訪談兩位退了休的醫師，其中一位說再做兩年就不做了，另外一位說等下半年孫子出生了就沒時間來了。而聘請的年輕人中有的則準備考研，有的則一邊暫時工作、一邊在尋找著更好的機會與崗位，一旦條件成熟，隨時都可能跳槽。對外招聘人員流動性很大，不利于社區衛生服務工作的開展。社區衛生人力資源方面存在人才隊伍建設相對滯后、數量不足、素質不高、隊伍不穩定等問題，成為制約社區醫療衛生機構進一步發展的“瓶頸”，其因果關系可用圖6來刻畫。

因此，解決社區衛生人力資源的關鍵問題是加強人才隊伍建設。這種衛生人力資源分布的不平衡，僅靠市場調節是無法解決的，重要的還是政府的行政干預，要重點扶持、合理分流。為平衡衛生人力資源合理配置，應研究制定相關措施，通過各種優惠政策鼓勵和支持高校畢業生去社區衛生服務機構工作[4]。完善社區衛生服務人員崗位培訓，加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，引導醫學院校的畢業學生到社區衛生服務機構就業是加強人才隊伍建設的有效措施。

3.3目標侵蝕系統基模

3.3.1目標侵蝕系統基模狀況描述目標侵蝕基模是一個類似于“舍本逐末”的結構，其中短期的解決方案會使一個長期、根本的目標逐漸降低，其因果結構見圖7。

圖6　人力資源配置的舍本逐末基模

圖7　目標侵蝕系統基模

3.3.2縮小社區衛生服務機構與綜合醫院的業務素質差距的目標侵蝕基模社區衛生服務機構現有的社區衛生服務人員總體上業務素質不高，自我定位不明確，技術水平偏低，市場競爭意識和服務意識不強，不能完全開展“六位一體”的社區衛生服務內容，難以適應社區衛生服務長期發展的需要，在業務素質上與綜合醫院相比存在著很大的差距。由于社區衛生服務機構的管理水平不一致，對于這種差距的認識與解決途徑也是不一樣的，有的機構意識到這種差距，態度消極；有的機構則會通過積極手段縮小這種差距，其因果關系可用圖8進行刻畫。

圖8縮小社區衛生服務機構與綜合醫院的業務素質差距的目標侵蝕基模

Figure8Eroding goals archetype of narrowing the gap of service level between CHS institution and comprehensive hospital

為了更好地滿足人民群眾多樣化的衛生需求，進一步緩解“看病難、看病貴”現象，合理引導綜合醫院患者分流問題，必須縮小社區衛生服務機構與綜合醫院的業務素質差距，加大社區衛生服務機構人力培養力度，提升社區衛生服務能力。北京協和醫院曾學軍教授[5]曾提出大型綜合醫院與社區衛生服務機構合作的建議，他指出：綜合醫院和社區衛生服務機構形成一個動態、平等、互利的合作模式，幫助社區醫生提高服務能力，同時綜合醫院的醫生也得到培訓和發展。曾有學者提出醫院與社區衛生服務機構可建立這樣一個模式：在院內發展普通內科，使它以醫療為出發點，與相關的行政管理部門發生聯系，在院外通過醫生和醫生的合作、普通內科和社區衛生服務機構的合作實現社區和醫院之間的轉診。在綜合醫院和社區醫院成立這樣一個團隊，有積極的醫學觀念和強烈的教學意識，他們給患者提供醫療服務的同時對醫生(包括全科醫生)進行培訓[6]。

3.4富者愈富系統基模

3.4.1富者愈富系統基模狀況描述兩個活動同時進行，表現成績相近，但為有限的資源而競爭。開始時，其中一方因得到稍多的資源而表現好些，便占有較多的優勢去爭取更多的資源，無意中產生了一個“增強環路”，于是表現越來越好；而使另一方陷入資源越來越少、表現也越來越差的反方向的“增強環路”，其因果結構見圖9。

圖9　富者愈富系統基模

3.4.2綜合醫院與社區衛生服務機構發展的富者愈富基模多年以來，我國在衛生資源配置上一直是“倒三角形”，優質醫療資源集中在大城市，而基礎醫療配置相對薄弱。即使是在同一城市同一等級的醫院，政府的支持力度、支持政策也是不一樣的。在我省，政府對綜合醫院相對于社區衛生服務機構的支持力度差距很大，由于不一樣的支持力度，導致不同醫院的衛生機構的服務范圍、公共衛生任務、人力資源配置有著明顯的區別，支持力度大的醫療機構的經費投入比例更大，人力資源配置會更加合理，發展空間更大，服務能力更強，其結果是典型的富者愈富、貧者愈貧，不利于社會的和諧發展，其因果關系可用圖10進行刻畫。

對于這種現象，政府要從整體論出發，從均衡發展的視角合理配置醫療資源，綜合醫院也應積極地支持社區衛生服務機構的發展，定期地派專家到社區衛生服務機構進行指導與坐診。近年來國家中醫藥管理局提出了中醫藥進社區的要求，三級甲等中醫醫院對口支持社區衛生服務機構，為中醫藥“三進”工程的實施和發展社區衛生服務的有機結合提供了全新的思路。以定點扶持專家為龍頭，以社區中醫藥工作人員為對象，以中醫藥適宜技術推廣為內容，以社區為陣地，充分發揮中醫藥簡便驗廉的優勢，大力開展中醫藥技術和治療手段，將針灸、理療、推拿、中醫正骨、手法復位等適宜技術在社區推廣，逐步得到了社區居民的支持和認同，日益顯現出強大的生命力[7]。

另外，由于各地區的經濟發展的不平衡，同為社區衛生服務中心或社區衛生服務站的發展情況也很不一樣。即使在同一地區，社區衛生服務機構舉辦的主體不一樣，有的機構發展得很好，患者數量很多；而有些機構布局存在不合理因素，在政府公共衛生投入不及時的情況下，有一些社區衛生機構生存困難，有的甚至負債累累。因此，社區衛生服務機構之間也存在著愈者愈富現象，見圖11。

圖10　綜合醫院與社區衛生服務機構發展的富者愈富基模

Figure10Success to the successful archetype of the development between CHS and comprehensive hospital

圖11　社區衛生服務機構發展的富者愈富基模

Figure11Success to the successful archetype of the development between the different CHS institutions

3.5成長與投資不足系統基模

3.5.1成長與投資不足系統基模狀況描述成長與投資不足系統基模狀況描述：如果公司或個人的成長接近上限時，可以投資在“產能”的擴充上，以突破成長的上限，再創未來。但是這種投資必須積極且必須在成長降低之前，不然將無法做到。然而大部分的做法是將目標或績效標準降低，使投資不足“合理化”。如此一來，“慢郎中”的產能擴充進度將難以應付“急驚風”的需求快速成長，使得績效愈來愈差，最后可能使成長逆轉而使需求大幅下滑，其因果結構見圖12。

圖12　成長與投資不足系統基模

3.5.2社區衛生服務機構發展的成長與投資不足基模在調研中發現，不同的社區衛生服務機構由于其舉辦主體管理水平的不同，其運行機制、機構規模也有很大的差別，有的社區衛生服務機構發展得非常好，有著穩定的病源，抗市場風險能力強，與其他社區衛生服務機構相比，在很大程度上占有競爭優勢，擁有更多的患者和占有更多的醫療市場，當然也就有更好的經濟效益。但這種有利的競爭優勢使得機構內的醫務人員在某種程度上有著一定的滿足感，導致機構人員在經營中會缺乏降低成本、提高效率、不斷發展新技術和迅速適應新需求的自覺性與內在動力，這種內在動力的缺乏是限制社區衛生服務機構功能進一步完善的最大瓶頸，最終不利于社區衛生服務機構的進一步發展，其因果關系可用圖13來刻畫。

在此基模中，應對的對策是通過合適的激勵機制增強社區衛生服務人員的競爭意識，培養醫務人員自我發展的認知能力，進一步促進社區衛生服務和諧、健康、有序發展。

3.6飲鴆止渴系統基模

3.6.1飲鴆止渴系統基模狀況描述飲鴆止渴系統基模的狀況描述：一個對策在短期內有效，長期而言，會產生越來越嚴重的后遺癥，使問題更加惡化，可能會越發依賴此短期對策，難以自拔，其因果結構見圖14。

圖13　社區衛生服務機構的成長與投資不足基模

圖14　飲鴆止渴系統基模

3.6.2解決社區衛生服務機構人力資源問題的飲鴆止渴基模社區衛生服務機構人才匱乏且素質不高，已經成為制約江西省社區衛生服務發展的重要瓶頸。有些社區衛生機構工作人員大多是從臨床醫療人員轉崗而來，缺乏社區衛生服務需要的基本素質和綜合素質，不能適應“六位一體”的綜合醫療保健服務工作需要。由于社區衛生服務機構發展的需求，很多機構通過對外招聘的方式解決人才缺乏問題，從短期看好像能夠緩解人才不夠的癥狀，但由于缺乏配套的激勵機制，制度在實際運行過程中往往流于形式。由于社區衛生工作人員工資與其實際從事大量的社區工作不呈正比，社區衛生工作人員在社會上地位較低、積極性不高，影響了工作的穩定性[8]。從長遠看，通過對外招聘的手段來解決人力資源配置問題不利于社區衛生工作人員的積極性，極易加速醫務人員流動性，進一步加深社區衛生服務機構人力資源問題。其因果結構可用圖15來刻畫。

圖15　解決社區衛生服務機構人力資源問題的飲鴆止渴基模

4　結論

從本研究系統基模分析可以看出，社區衛生人力資源配置問題是一個系統工程，社區衛生服務機構的運行是一個復雜系統，在此系統中既存在促進機構發展的正反饋環，也存在阻礙機構發展的負反饋環。以上基模的構建是基于課題組成員根據調研資料整理而成，運用系統基模方法對江西省南昌市社區衛生服務中心存在的一些問題進行了系統基模刻畫，構建了六個系統基模并進行定性反饋分析，提出了相應的對策，為衛生管理部門制定相關政策提供了定性依據，對促進社區衛生服務的進一步發展具有參考意義。

1胡敏，郭海，孫振球，等.1997—2008年湖南省衛生資源配置與利用狀況的動態分析[J].中國全科醫學，2011，14(9)：2926.

2Peter M.Senge.The fifth discipline the Art & Practice if the learning organization[M].Century business publishing house,1992.

3賈仁安，丁榮華.系統動力學——反饋動態性復雜分析[M].北京：高等教育出版社，2002.

4薛荃，楊躍庭.北京市某區社區衛生人力資源現狀與激勵機制探討[J].中華全科醫學，2010，8(11)：1425-1426.

5曾學軍.大型綜合醫院與社區衛生服務機構的合作——《2008中國社區衛生服務發展論壇》內容摘登[J].中國全科醫學，2009，12(5)：355-356.

6彭迎春，詹媛麟.我國社區衛生服務現狀及新型模式研究進展[J].中華全科醫學，2011，9(3)：32-34.

7張琪.轉變思路走進社區聯動構建新型城市醫療網絡——三級中醫醫院支持社區衛生服務的實踐與體會[J].江蘇中醫藥，2009，41(3)：1-3.

8顏亮.徐州市城市社區衛生服務需求的調查及對策研究[J].西北醫學教育，2011，30(2)：128-131.