血清維生素B12水平與腔隙性腦梗死患者腦白質病變嚴重程度的關系研究

劉 茜，王嘉俊，馮 娟

早期大量臨床研究表明，在缺血性腦白質病變發病機制中，高血壓、吸煙、血管疾病史、糖尿病及頸動脈粥樣硬化斑塊形成等是缺血性腦白質病變最主要的危險因素[1]。最新研究表明，早期缺血性腦白質病變與血-腦脊液屏障破壞有關，維生素B12在維持血-腦脊液屏障完整性中發揮著重要作用[2-3]，而腔隙性腦梗死患者中很大一部分存在早期缺血性腦白質病變。本研究旨在探討血清維生素B12水平與腔隙性腦梗死患者腦白質病變嚴重程度的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)腔隙性腦梗死的診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準；(2)患者意識清楚，能配合體格檢查；(3)發病1周內完成MRI檢查；(4)完成頸部血管彩色超聲檢查和顱腦磁共振血管造影(MRA)檢查；(5)近3個月內未曾服用含維生素B12的藥物；(6)患者本人及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 (1)多發性硬化及其他代謝性、中毒性腦白質病變；(2)進行性多灶性白質腦??；(3)由心臟和大血管栓塞引起的腦血管疾病；(4)有以下相關病史：心房纖顫、心肌梗死<6周、心臟瓣膜病、心內膜炎、心肌病、左房室瓣狹窄或室壁瘤等；(5)嚴重的顱內外大血管疾病，如頸內動脈狹窄程度>50%等；(6)有已知血管炎的證據；(7)甲狀腺疾病；(8)家族性高同型半胱氨酸血癥；(9)全身各種感染性疾??；(10)貧血或惡性疾??；(11)顱內腫瘤；(12)嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等全身性疾病；(13)近1個月內有特殊治療史，如放射治療、藥物化療、生物制劑治療等；(14)合并可導致免疫系統改變的其他并發癥，如結締組織病或自身免疫性疾病。

1.3 一般資料 根據納入標準，納入2012年1月—2012年10月在中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科住院治療的腔隙性腦梗死患者共283例，再根據排除標準進一步篩查后70例患者被排除，最終共入組213例患者，其中男123例，女90例；年齡41～91歲，平均(68.3±11.4)歲；高血壓105例，糖尿病41例，高膽固醇血癥62例，吸煙12例。

1.4 方法 常規檢查所有患者的血壓、血糖、血脂等，詳細詢問患者的既往史、個人史。

1.4.1 血清維生素B12檢測方法 所有患者于入院后禁食8～12 h，清晨抽取空腹肘前靜脈血3 ml，采用美國Beckman Coulter公司生產的Unicel DXI-800型全自動快速發光儀，微粒子化學發光法檢測血清維生素B12水平，試劑盒購自美國Beckman Coulter公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。血清維生素B12參考值為180～800 ng/L。

1.4.2 MRI 儀器與設備：1.5 T超導磁共振掃描儀(Philips，Gyroscan Intera)成像系統。圖像采集方法：自旋回波(SE)序列橫斷面T1加權像(T1WI)重復時間(TR)152.00 ms，回波時間(TE)2.30 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm；SE序列橫斷面T2加權像(T2WI)重復時間3 000.00 ms，回波時間80.00 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm；SE序列橫斷面液體恢復反轉序列(FLAIR)重復時間12 000.00 ms，回波時間125.00 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm。T2WI和FLAIR序列掃描參數為1.5 T，視野230 mm×80 mm；矩陣512×512；標準T2和FLAIR。

1.4.3 神經影像學評價方法 分別采用Fazekas標準[4]和Aharon-Peretz標準[5]對腦白質病變嚴重程度進行評價，由兩名臨床經驗豐富的放射科醫師同時讀片并做出診斷。

1.4.3.1 Fazekas標準 根據腦白質病變部位和程度將腦白質病變分為腦室旁腦白質病變(PWML)和深部腦白質病變(DWML)。PWML：T2WI顯示腦室周圍白質呈高信號影，T1WI為等或低信號，分側腦室前角、后角和側壁旁共3個部分，每個部分分別評分，0分為正常；1分為戴帽或鉛筆線樣腦室周圍帶(≤5 mm)；2分為光滑或粗糙暈環(6～10 mm)；3分為大的融合病灶(>10 mm)。側腦室前角、后角和側壁旁3個部分評分相加即可評價PWML嚴重程度，總分為0～9分。DWML：呈現皮質下白質、深部分水嶺區域的兩側基本對稱、邊緣不規則的T2WI高信號影、T1WI等或低信號病灶。0分為正常；1分為局灶病變；2分為開始融合的病變；3分為大片融合的病變，累及大部分白質區域。

1.4.3.2 Aharon-Peretz標準 按照病變累及部位將腦白質病變嚴重程度分為5級：0級為T2W1/FLAIR未見高信號區域；1級為T2W1/FLAIR側腦室前角或側腦室后角呈現高信號區域；2級為T2W1/FLAIR側腦室前角和后角均可見高信號區域；3級為T2W1/FLAIR沿側腦室周圍顯示連續高信號區域；4級為T2W1/FLAIR側腦室周圍及放射冠可見高信號區域。

1.5 統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理與分析，采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，血清維生素B12水平呈非正態分布，以M(QR)表示，采用非參數檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析；以Fazekas和Aharon-Peretz標準評價的腦白質病變嚴重程度作為應變量進行等級多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清維生素B12水平 213例患者血清維生素B12水平為50～801 ng/L，中位數301.82 ng/L，49例患者血清維生素B12水平低于參考值下限。不同分級標準腔隙性腦梗死患者維生素B12水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，血清維生素B12水平與Fazekas標準中的PWML總分(r=-0.416，P<0.05)及DWML評分(r=-0.299，P<0.05)、Aharon-Ptretz標準分級(r=-0.271，P<0.05)均呈負相關。

2.3 等級多因素Logistic回歸分析 等級多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、血清維生素B12水平/降低100單位對Fazekas標準診斷的PWML及DWML、Aharon-Ptretz標準診斷的腦白質病變回歸方程的影響均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

3 討論

目前，缺血性腦白質病變的發病機制尚未完全闡明，傳統上認為其與腦白質缺血和血-腦脊液屏障破壞有關。Sachdev等[6]研究結果顯示，血漿同型半胱氨酸(HCY)水平升高后對血管內皮產生了毒性作用，促進了動脈粥樣硬化的發展，進而導致腦白質缺血損傷。維生素B12有助于HCY轉化為蛋氨酸，從而降低血漿HCY水平；同時，HCY轉化為蛋氨酸后可進一步轉化為S-腺苷蛋氨酸(SAM)，SAM是維持正常腦功能的很多反應的甲基初始提供者，如神經遞質和髓鞘的生成等。血清維生素B12水平降低可能導致腦內甲基有效性不足，進而導致膜磷脂和髓鞘合成障礙[7-8]。有研究表明，維生素B12缺乏與腫瘤壞死因子α的增加有關，腫瘤壞死因子α有髓鞘溶解破壞性質[9]，可導致脊髓中髓鞘內和間質水腫。因此，維生素B12在腦白質病變的發展過程中扮演著重要的角色。

表1 不同分級標準腔隙性腦梗死患者維生素B12水平比較〔M(QR)〕

表2 腦白質病變的等級多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示，213例患者血清維生素B12水平為50～801 ng/L，中位301.82 ng/L，且不同分級標準腔隙性腦梗死患者維生素B12水平間有明顯差異；相關性分析結果顯示，血清維生素B12水平與腦白質病變嚴重程度呈負相關性，值得注意的是，這種相關性在整個水平范圍內都成立，而不是僅限于缺乏的水平范圍。等級多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、血清維生素B12水平/降低100單位是腦白質病變嚴重程度增加的危險因素。

目前，用于腦白質病變定量的方法有視覺分級和體積測量兩種；與體積測量相比，視覺分級簡單易行。然而，不同的視覺分級對腦白質病變范圍及形態學的描述〔包括病變直徑、高信號區的解剖分布(腦室旁或深部白質)等〕方法不一，可能會導致不同的研究結果。本研究采用了文獻中常用的分級方法，即Fazekas分級標準[4]和Aharon-Peretz分級標準[5]。有研究表明，同一種分級方法不同觀察者間的一致性檢驗結果以Aharon-Peretz分級標準的一致性最高[10]，但該方法僅評價PWML，未涉及DWML，故不能全面反映腦白質病變嚴重程度，而 Fazekas分級標準將腦白質缺血性損害在MRI上的表現分為深部白質高信號和腦室旁高信號，更能全面反映腦白質病變嚴重程度。

除血清維生素B12水平外，高血壓動脈硬化也與腦白質病變的發生密切相關，大量研究報道認為本病的發生可能與包括糖尿病、高脂血癥等在內的其他多種血管危險因素相關。本研究等級多因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓、高血糖、高血脂、吸煙未進入回歸方程，考慮其原因可能為：(1)樣本量較小；(2)部分患者統計時已經過正規的降壓、降脂、降血糖治療；(3)與患者的病程長短有關。因此，需進一步增加隨訪時間、擴大樣本量、增加對疾病控制程度等因素的分析，以更加明確腦白質病變嚴重程度與血管性危險因素的關系。

在神經科住院患者中，維生素B12缺乏較為常見，因其在維持血-腦脊液屏障的完整性中起重要作用，而血-腦脊液屏障損傷通常被認為是導致腦白質病變小血管病變的早期表現[10]。因此，早期腦白質病變的高發人群——腔隙性腦梗死患者應注意監測血清維生素B12水平，且血清維生素B12水平降低可以加重腦白質病變嚴重程度，應對維生素B12缺乏者進行早期干預治療，以降低腦白質病變發生率或減慢其發展速度，從而改善患者預后，提高患者生活質量。

1 Kuo HK，Lipsitz LA.Cerebral white matter changes and geriatric syndromes：is there a link？[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004，59(8)：818-826.

2 Gianazza E，Veber D，Eberini I，et al.Cobalamin(vitamin B12)-deficiency-induced changes in the proteome of rat cerebrospinal fluid[J].Biochem J，2003，374(Pt 1)：239-246.

3 Lehmann M，Regland B，Blennow K，et al.Vitamin B12-B6-folate treatment improves blood-brain barrier function in patients with hyperhomocysteinaemia and mild cognitive impairment[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2003，16(3)：145-150.

4 Fazekas F，Chawluk JB，Alavi A，et al.MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer′s dementia and normal aging[J].AJNR Am J Roentgenol，1987，149(2)：351-356.

5 Aharon-Peretz J，Cummings JL，Hill MA.Vascular dementia and dementia of Alzheimer type：cognition，venticular size，and leuko-araiosis[J].Arch Neurol，1988，45(7)：719-721.

6 Sachdev P，Parslow R，Salonikas C，et al.Homocysteine and the brain in midadult life：evidence for an increased risk of leukoaraiosis in men[J].Arch Neurol，2004，61(9)：1369-1376.

7 Sponne IE，Gaire D，Stabler SP，et al.Inhibition of vitamin B12metabolism by OH-cobalamin c-lactam in rat oligodendrocytes in culture：a model for studying neuropathy due to vitamin B12deficiency[J].Neurosci Lett，2000，288(3)：191-194.

8 Kim S，Lim IK，Park GH，et al.Biological methylation of myelin basic protein：enzymology and biological significance[J].Int J Biochem Cell Biol，1997，29(5)：743-751.

9 Scalabrino G.Cobalamin(Vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond：traditional interpretations and novel theories[J].Exp Neurol，2005，192(2)：463-479.

10 張秋娟，楊軍樂，郭佑民，等.腦白質病變MRI視覺分級方法的比較[J].第四軍醫大學學報，2008，29(3)：273-276.