Graves病合并胸腺增生一例報道

王麗紅，劉曉燕，金鳳表，李桂芳，高 宇

Graves病是一種器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病，是引起甲狀腺功能亢進癥最主要的原因。患者除有甲狀腺功能亢進及彌漫性甲狀腺腫大的表現外，還常伴有浸潤性眼病(突眼)、脛前黏液性水腫等甲狀腺之外的臨床表現。自1914年Halsted首次報道Graves病合并胸腺增生的病例以來，國外陸續有此類報道，且發現胸腺增生在甲狀腺功能亢進癥患者中比較常見[1-2]，但臨床上經常忽視。現將本科室收治的1例Graves病合并胸腺增生患者的臨床資料報道如下。

1　病例簡介

患者，女，30歲，主因“發現眼球突出半年余，發熱2 d”于2012-07-29入院。現病史：緣于半年前無明顯誘因出現眼球突出，伴有怕熱、多汗，心悸、煩躁易怒，大便次數增多，4～5次/d，體質量下降約5 kg。查體：體溫37.4 ℃，脈搏104次/min，呼吸18次/min，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙側眼球突出，雙手細顫(+)，咽部充血，扁桃體無腫大。甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質中等，未觸及結節，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率104次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，可見腹主動脈搏動。實驗室檢查：血常規檢查顯示中性粒細胞分數為0.78(參考值0.50～0.70)，中性粒細胞絕對值為5.7×109/L〔參考值(2.0～7.0)×109/L〕，其余指標均正常；血生化檢查顯示尿酸451 μmol/L(參考值100～420 μmol/L)偏高，而肝、腎功能及電解質均正常；甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)0.009 mU/L(參考值0.270～4.200 mU/L)，游離甲狀腺素(FT4)>100.0 pmol/L(參考值12.0～22.0 pmol/L)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)>50.0 pmol/L(參考值3.1～6.8 pmol/L)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)472.0 U/ml(參考值0～34.0 U/ml)，抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-TG)73.2 U/ml(參考值0～115.0 U/ml)。胸部CT檢查顯示胸腺密度略高，似見團片狀軟組織密度影，大小4.2 cm×2.2 cm(見圖1)。診斷為：(1)Graves病；(2)急性上呼吸道感染；(3)胸腺增生。入院后給予低碘高熱量飲食，口服丙硫氧嘧啶100 mg/次，3次/d；口服普萘洛爾10 mg/次，3次/d；抗感染等治療。住院10 d后病情好轉，患者要求出院。院外繼續給予抗甲狀腺治療，每周監測血常規、甲狀腺功能，定期復查胸腺CT。

圖1胸部CT(縱隔窗)顯示胸腺增生(箭頭所示)
Figure1Chest CT-scan(mediastinal window) images showing a thymus hyperplasia(arrow)

2　討論

胸腺增生或胸腺瘤是常見的前縱隔腫物，好發于40～60歲，男性略高于女性，主要表現為胸部不適或胸疼、氣促等。胸腺增生常合并自身免疫性疾病，如Graves病、重癥肌無力等。據報道對Graves病患者的胸腺進行組織學檢查發現約1/3的患者有胸腺增生[3]。本例患者有典型的高代謝癥狀，怕熱、多汗、心悸、體質量下降等，查體發現甲狀腺彌漫性腫大，伴有手顫、突眼，實驗室檢查發現甲狀腺功能異常及甲狀腺抗體增高，故診斷Graves病明確。患者雖無胸悶、胸疼及肌無力癥狀，因發熱行胸部CT檢查發現胸腺異常團塊影，請胸外科醫生會診，診斷胸腺增生明確。

Murakami等[4]報道Graves病患者胸腺體積及密度較正常對照組高，經抗甲狀腺藥物治療后，胸腺大小及密度均下降，同時伴有TSH受體抗體(TRAb)的減少。該作者還從分子生物學水平、蛋白質水平證實胸腺細胞膜存在著與甲狀腺細胞膜上相同的TSH受體。結果提示：胸腺增大與Graves病有關，Graves病患者可能存在胸腺TSH受體作為自身免疫性抗原，以及TRAb的產生，是Graves病發生胸腺增生，乃至胸腺瘤的可能機制之一。

胸腺腫物是前縱隔腫物病因之一，前縱隔腫物需要高度警惕惡性腫瘤的存在，如胸腺癌、生殖細胞癌、惡性淋巴瘤等，因此對于前縱隔腫物的治療目前主要是手術切除。但如果臨床上發現甲狀腺功能亢進癥合并胸腺增生，特別是均一的腫塊，且無周圍組織浸潤、鈣化、囊性變或分隔，多例報道隨著甲狀腺功能亢進的治療，增生的胸腺表現恢復的趨勢，可以避免手術，定期觀察[5-6]。甲狀腺功能控制良好后，胸腺縮小的時間從2個月～2年，因此觀察有可能惡性變的縱隔腫物很難堅持[7]。對于經抗甲狀腺藥物治療前縱隔腫物沒有回縮趨勢或可疑惡性腫瘤的，需要做活組織檢查，以免漏診。該例患者治療時間短，尚需隨訪觀察甲狀腺功能控制后胸腺的變化。

總之，盡管每個患者情況各有不同，但在大部分Graves病患者通過臨床資料和適當的影像學檢查如CT，胸腺增生是可以被診斷的。而且隨著對Graves病合并胸腺增生認識的提高及對甲狀腺功能亢進癥的治療，避免了對胸腺不必要的檢查和手術及其伴發的風險。目前文獻報道，臨床醫生傾向于對于Graves病合并影像學無惡性傾向的前縱隔腫物，先治療甲狀腺功能亢進癥，待甲狀腺功能亢進癥良好控制后復查胸腺變化，然后再決定是否行手術治療，如果胸腺有回縮趨勢則可以定期復查；如果無回縮趨勢，甚至繼續增大或可疑惡性變，可以行活組織檢查，必要時手術切除。

1Yacoub A，Gaitonde DY，Wood JC.Thymic hyperplasia and Graves disease：management of anterior mediastinal masses in patients with Graves disease[J].Endocr Pract，2009，15(6):534-539.

2Carvalho MR，Dias T，Baptista F，et al.Grave′s disease and massive thymic hyperplasia[J].Thyroidy，2010，20(2)：227-229.

3Takami K，Omiya H，Higashiyama M，et al.A case report of large thymic hyperplasia associated with hyperthyroidism[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15(6)：404-407.

4Murakami M，Hosoi Y，Negishi T，et al.Thymic hyperplasia in patients with Graves′ disease.Identification of thyrotropin receptors in human thymus[J].J Clin Invest，1996，98(10)：2228-2234.

5Boyd JD，Juskevicius R.Mediastinal neoplasms in patients with Graves disease：a possible link between sustained hyperthyroidism and thymic neoplasia?[J].Thyroid Res，2012，5(1)：5.

6Danilovic DL，Martin RM，Caruso P，et al.Thymic hyperplasia in Graves′ disease[J].Clinics(Sao Paulo)，2011，66(12)：2177-2178.

7Popoveniuc G，Sharma M，Devdhar M，et al.Graves′ disease and thymic hyperplasia：the relationship of thymic volume to thyroid function[J].Thyroid，2010，20(9)：1015-1018.