不同類型手足口病患兒心功能改變情況研究

石 軍

近年來手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)在全國各地流行，其中少數病例以心肺衰竭起病，病情進展迅速，搶救成功率極低。為了解不同類型HFMD患兒心功能改變的情況，本研究對臨沂市人民醫院兒科重癥病房收治的HFMD患兒進行心功能測定，現報道如下。

1　資料與方法

1.1診斷標準HFMD的診斷依據衛生部頒布的《手足口病預防控制指南(2008年版)》[1]。HFMD合并腦干腦炎的診斷參考文獻[2]。 HFMD合并肺出血的診斷標準：氣促、呼吸窘迫、心動過速、肺部啰音、吐粉紅色泡沫或血性痰或氣管插管時有血性痰涌出。

1.2一般資料選取2009年3—9月臨沂市人民醫院兒科收治的HFMD患兒78例為研究對象，根據上述診斷標準分為：(1)HFMD組25例，其中男12例，女13例；年齡10個月～2歲。(2)腦干腦炎組20例，其中男9例，女11例；年齡9個月～2.5歲。(3)肺出血組19例，其中男11例，女8例；年齡11個月～2.5歲；其中9例入院時即已發生，10例入院后9～72 h發生。(4)恢復組14例，其中男8例，女6例；年齡10個月～2歲；為腦干腦炎HFMD和肺出血HFMD治療后病情穩定的患兒。另選取正常嬰幼兒20例作為正常組，其中男11例，女9例；年齡6個月～2歲。5組性別和年齡具有均衡性。

1.3檢查方法超聲心動圖檢查均在床邊進行。所用儀器為ALK-超7超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。受檢者取仰臥位或左側臥位，充分暴露心前區。于左室長軸切面測量左室內徑(LVD)、右室內徑(RVD)、左房內徑(LA)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、主動脈內徑(AO)及肺動脈內徑(PA)，取樣容積置于主動脈瓣環水平，調整取樣容積盡量使聲束、血流平行，測量主動脈內徑(D)及流速時間積分(VTI)。同步描記心電圖，機裝電腦自動計算心率(HR)。所有參數連測5次平均后計算下列指標：每搏輸出量(SV，ml)=π(D/2)2×VTI，心排出量(CO，L/min)=HR×SV，心臟指數(CI,L·min-1·m-2)=CO/體表面積。

1.4治療及轉歸患兒均給予利巴韋林抗感染以及退熱、維持水電平衡等對癥處理。有神經系統受累者給予甘露醇、甲潑尼松龍、丙種球蛋白。心電圖、心肌酶提示心肌損傷者給予大劑量維生素C、1,6-二磷酸果糖營養心肌，循環不良者謹慎擴容，持續心動過速者給予輸液泵維持靜脈滴注米力農，首劑為50 μg/ kg，維持量為0.25～0.50 μg·kg-1·min-1，血壓低者同時輸液泵維持靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺5～10 μg·kg-1·min-1。肺出血者給予小潮氣量高呼吸末正壓(PEEP)機械通氣，根據病情PEEP設定為4～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓(PIP)10～20 cm H2O，潮氣量6～8 ml/kg。

2　結果

2.1正常組與HFMD患兒二維超聲心動圖檢查結果比較正常組、HFMD組、腦干腦炎組、肺出血組及恢復組LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及PA比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　正常組及HFMD患兒二維超聲心動圖檢查結果比較Table 1　Comparison of two-dimensional echocardiographic measurements in normal control and HFMD patients

注：LVD=左室內徑，RVD=右室內徑，LA=左房內徑，LVPWT=左室后壁厚度，IVST=室間隔厚度，AO=主動脈內徑，PA=肺動脈內徑

2.2正常組和HFMD患兒心功能指標比較正常組、HFMD組、腦干腦炎組、肺出血組及恢復組HR、SV、CO、CI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中肺出血組上述指標與正常組、HFMD組、腦干腦炎組、恢復組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3肺出血組患兒CI與預后的關系經治療，HFMD組、腦干腦炎組和恢復組患兒全部治愈，肺出血組死亡7例，治愈12例。肺出血組死亡患兒CI為(2.03±0.28)L·min-1·m-2，存活患兒為(2.45± 0.27)L·min-1·m-2，差異有統計學意義(t=3.1910，P<0.05)。

2.4HFMD患兒不同類型與CI降低率的關系以CI低于參考值的下限2.5 L·min-1·m-2為準，HFMD患兒不同類型與CI降低率間，差異有統計學意義(P<0.0001，見表3)。

組別例數HR(次/min)SV(ml)CO(L/min)CI(L·min-1·m-2)正常組20102±5?15 46±1 71?1 56±0 12?2 95±0 14?HFMD組25102±4?15 80±1 85?1 59±0 15?2 91±0 18?腦干腦炎組20100±3?16 17±1 08?1 60±0 08?2 96±0 19?肺出血組19147±14　　8 08±1 28　　1 18±0 19　2 30±0 34　恢復組14111±20?15 45±1 69?1 54±0 13?3 00±0 26?F值64 549129 50422 02418 428P值0 0000 0000 0000 000

注：與肺出血組比較，*P<0.05；HR=心率，SV=每搏輸出量，CO=心排血量，CI=心臟指數

表3　HFMD患兒不同類型與CI降低率的關系Table 3　CI reduction rate in different groups of HFMD infants

3　討論

國內外許多研究都證實，HFMD心肺衰竭期存在心功能異常[3-5]。Fu等[3]發現HFMD合并肺水腫患兒多有左心功能異常，與無肺水腫組比較，其射血分數降低，HR顯著增快。本研究發現，和正常組、HFMD組、腦干腦炎組及恢復期組比較，肺出血組HR顯著增快，SV、CO、CI明顯降低，再次證明肺出血患兒的確存在左心功能的異常，此點與既往報道一致[4]。

重癥HFMD出現心功能異常的機制尚未完全清楚。雖然部分患兒存在心肌酶的異常和心電圖異常，但本研究及以往的報道均發現患兒心臟的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范圍[6]，尸檢心臟未見炎癥及壞死性改變[7-8]；甚至HFMD并發腦干腦炎的患兒均無CO的變化只在出現肺水腫或肺出血時才顯現CO降低，隨著患兒肺水腫或肺出血的緩解，所伴發的心功能改變也逐漸恢復正常。這種可逆的、一過性的與中樞神經系統異常相伴隨的變化過程提示，HFMD患兒的心功能損傷并不是病毒直接損害的結果，而是繼發于某種劇烈的血流動力學改變。這種急驟的病理生理變化，雖能使心功能降低，但尚不至于在短時間內引起明顯的心臟形態學改變。導致CO降低的原因可能是腦干受損后導致交感神經興奮，引起兒茶酚胺短時間內大量釋放，即所謂的“兒茶酚胺風暴”，通過細胞凋亡等機制損傷心肌細胞，造成心肌損害。有學者不但尸解發現重癥HFMD患兒心內膜神經末梢周圍出現凝固性肌溶解、肌原纖維變性等兒茶酚胺毒性的改變[9]，而且有人利用貓成功建立了去甲腎上腺素心臟中毒模型，與腦干腦炎并心力衰竭患兒比較，二者心臟標本顯示類似的病理改變[10]。還應指出，交感神經系統的持續興奮，腎上腺素及其他應激激素的大量分泌，造成外周血管持續收縮使體循環阻力增加，左室射血負荷增大，HR過快導致的心室充盈減少也是造成患兒CO減少的原因。

心肺衰竭期是HFMD的急危重期，病情進展迅速，危及生命，尤其進入低血壓期，患兒出現休克綜合征，病死率極高[11]。雖然肺水腫或肺出血是導致患兒死亡的重要原因,但不少研究證實，急性心功能不全在決定患兒預后方面具有舉足輕重的地位[3]。許多肺水腫或肺出血的患兒伴有急性心功能不全，早期識別心力衰竭，積極治療可改善患兒的預后。Huang等[5]曾報道2例典型HFMD合并休克綜合征的患兒，超聲心動圖檢查均顯示明顯的左室射血分數減低，并發現血壓下降與左心室功能惡化相伴隨,提示急性左心功能紊亂可能是導致患兒迅速死亡的重要原因。本研究通過二維及多普勒超聲測量發現，19例肺出血患兒中有13例CI低于2.5 L·min-1·m-2，7例死亡的CI較12例存活的明顯降低，再一次印證了急性心功能障礙與患兒預后的密切關系。有研究表明，把治療重點僅放在肺水腫、肺出血上，并不能降低致死性HFMD患兒的病死率，治療的關鍵在于解決由腦干腦炎所引發的急性左心功能紊亂所致的泵衰竭，尤其是減輕心臟的前后負荷[12]。值得注意的是，對重癥HFMD患兒所伴發的低血壓及心功能不全采取何種措施進行干預治療有必要進一步商榷，目前普遍采用的多巴胺及多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物，顯然與上述的有關HFMD心功能不全的發病機制相左，過多應用此類藥物難免加重已經存在的心功能紊亂。因為一味地應用多巴胺及多巴酚丁胺等正性肌力藥物來暫時緩解癥狀，可能會增加心肌的耗氧量從而加重心肌的損害。鄒映雪等[12]應用硝普鈉治療HFMD所伴發的低血壓取得了良好效果，值得臨床進一步觀察探討。

重癥HFMD合并肺出血患兒存在一過性、可逆性的心功能障礙，在關注肺水腫和肺出血的治療同時，積極改善患兒的心臟功能是提高患兒存活率的關鍵。利用二維及多普勒超聲測定CO，能對患兒心功能動態觀察，為及時干預治療及防止病情迅速惡化提供依據。

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