數字化遠程醫療模式在社區眼病篩查中的應用與評價

劉菊紅，韓琤琤，任學燾，何志宏，張 磊，王凌云，馬春紅，于秀文，王學淵

社區衛生服務機構在我國醫療衛生服務體系中處于至關重要的地位，肩負著基本醫療和公共衛生雙重的服務職能。隨著人口老齡化進程的加快，人們在眼病預防保健方面的服務需求日益增加，但傳統的專科醫院由于受到有限醫療資源的限制，難以滿足人們日益增長的預防保健服務需求。國家在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出要建立大型醫療機構與社區衛生服務機構的分工協作機制。然而，如何構建社區衛生服務機構與大型醫療機構之間運行有效、功能互補的合作機制仍在探索之中。我們自2009年開始，通過數字化遠程醫療信息技術，建立了社區衛生服務中心與專科醫療機構之間的技術合作平臺，進行了大規模的社區眼病篩查工作，使社區人群的眼病篩查工作前移。這一篩查模式結合了社區衛生服務中心的人力資源和專科醫院有限的醫療資源，以較高水平滿足了社區人群需求。本研究總結了數字化遠程醫療模式在德勝社區眼病篩查中的應用，并對其實施效果進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 德勝社區衛生服務中心管轄常住居民41 288戶，112 415人。其中男性56 968人，女性55 447人；55～65歲人口12 303人(占10.94%)，65歲以上人口18 638人(占16.58%)。常見慢性病的患病率及患病順位依次是：高血壓20.85%(23 439人),糖尿病7.32%(8 229人),冠心病7.16%(8 049人),高脂血癥6.79%(7 633人),慢性骨關節病4.91%(5 520人),腦卒中2.71%(3 046人),支氣管炎2.34%(2 631人)[1]。對北京市西城區德勝社區年齡≥55歲的居民，采用公告告知、居民自愿參加的方式進行眼病檢查。

1.2 資料采集、傳輸與遠程閱片 對參加篩查的社區居民應用國際標準視力表檢查裸眼視力或戴鏡矯正視力。發放眼病篩查表采集參加者一般信息，包括姓名、性別、出生日期、住址、電話、病史(是否患有高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中)等，全部信息錄入電腦數據庫系統。在德勝社區衛生服務中心配置免散瞳眼底照像機(型號：佳能CR-Dgi；產地：日本)、筆記本電腦(型號：惠普HP540；產地：美國)、熱敏打印機(型號：佳博GP-80220III；產地：珠海金秋基業數碼廣電有限公司)各1臺。使用數碼眼底照像設備，由社區衛生服務中心人員采集參加者雙眼外眼和眼底照片共 4張圖像資料(見圖1)。篩查當天，社區工作人員將受檢者視力檢查結果、眼病篩查表和眼底圖像資料通過互聯網上傳至北京同仁醫院服務器。由北京同仁醫院專科醫生集中閱片，5～10 min后將篩查結果及處理建議反饋給社區衛生服務中心，打印出篩查報告交予受檢者，完成對社區居民的眼病篩查。全部數據導入受檢者個人健康檔案。

圖1 采集參加者雙眼外眼和眼底圖片資料示意圖

社區衛生服務中心2名護士和1名預防保健人員參與眼病篩查工作。在開始篩查之前，統一接受北京同仁醫院眼科醫生的培訓，內容包括篩查表規范填寫、視力檢查、篩查設備使用、數碼眼底照像技術、數據上傳方法和閱片報告回饋受檢者等。

2 結果

社區衛生服務中心護士和預防保健人員接受2～3 d的短期培訓和1周左右的操作演練，可熟練掌握眼病篩查的眼底照像技術等操作。2009年6月—2012年8月共篩查55歲及以上社區居民9 798人，占社區常住人口的8.72%。參加篩查人群中，男性3 859例(占39.39%)，女性5 939例(占60.61%)；年齡55～65歲3 125例，占社區該年齡組的25.40%；>65歲者6 673例，占社區該年齡組的35.80%。

9 798例參加者的閱片結果分析顯示，不包括白內障和視網膜動脈硬化在內的眼病檢出率為21.32%(2 089/9 798)，其中黃斑病變(水腫，出血，前膜，裂孔等)690例(7.04%)，青光眼及可疑青光眼518例(5.29%)，糖尿病視網膜病變180例(1.84%)，視網膜靜脈阻塞44例(0.45%)，其他眼病(角膜斑翳，虹膜后粘連，視網膜前膜，原因不明視網膜出血，視神經病變，高度近視等)800例(8.16%)。此外，篩查人群中檢出白內障2 876例(29.35%)，其中等程度以上白內障及手術后患者501例(5.11%)；眼底動脈硬化2 657例(27.12%)。共1 490例(15.21%)篩查人群同時患有2種或2種以上眼部病變。無法閱片者344例(3.51%)。

參加篩查的糖尿病患者1 948例，其中糖尿病視網膜病變174例(8.93%)。另外6例診斷為糖尿病視網膜病變但沒有明確糖尿病病史，故未包括在糖尿病患者人群中。參加篩查的高血壓患者4 056例，其中3 926例記錄有視網膜動脈硬化相關信息，動脈硬化檢出病例1 464例(36.09%)。

3 討論

在本項目實施過程中，社區衛生服務中心護士和預防保健人員在接受2～3 d短期培訓和1周左右的操作演練之后，即可以熟練掌握眼病篩查的眼底照像技術。同時，眼病篩查時必不可少、需要花費大量時間才能完成的前期準備工作，如宣傳、組織、動員，填寫眼病篩查表、眼部視力檢查，以及篩查完成后的資料上傳、信息收集、數據統計等大量擠占醫療資源的工作，前移至社區衛生服務機構完成。而醫院的專科醫生守候在電腦旁，幾分鐘之內便可以出具對篩查者的評估診斷。這種分工合作的工作模式，不受空間距離限制，使醫院的優勢資源為異地的社區衛生服務機構患者提供服務，不僅分流了專科醫院的患者，擴大了專科醫生的技術支撐范圍，同時也極大地方便了患者，滿足其就近檢查、專家診斷的雙重服務需求，對于合理利用醫療資源、早期發現患者、提高篩查工作的質量和服務效率、提高眼病的檢出率發揮了良好作用。

遠程醫療技術合作平臺是集信息、通信、醫療保健技術為一體的新型、跨學科、高科技醫療保健服務系統。在互聯網的支撐下，專科醫院服務器與社區衛生服務機構的客戶終端對接聯通，只要社區衛生服務機構具備上網條件，就可以直接連入系統平臺。投入小，成本低，覆蓋面廣，運行方式靈活。一家專科醫院的專科醫生可以同時為不同區域的患者提供眼病篩查的診斷服務，滿足需求。這種符合社區實際的運行特點，為模式的推廣提供了可能性，具有較好的社會效益和經濟效益。

數字化遠程醫療模式在社區眼病篩查中的應用，順應了醫改要求，提升了社區衛生服務機構的服務能力。長期以來，由于政府財政資金投入重心偏倚，使得優勢醫療資源大多集中在醫院，而基層的醫療資源則嚴重匱乏，這種“重醫院，輕基層”的現象，導致人們對社區衛生服務機構的服務能力和水平不予認同和信任，無論大病、小病都要擠向大醫院，出現了醫院人滿為患、社區衛生服務機構門可羅雀的現象，看病難因此而產生。為了改變這一無序的就醫現狀，新醫改提出社區首診、分級醫療的目標，目的是將更多的防病和常見病的診治任務留在社區、留在基層，為醫院分流患者。本研究正是順應新醫改的要求，將本來由大醫院承擔的、專業性很強的眼病篩查工作前移至社區，在一定程度上起到了分流醫院患者的作用，符合醫改的要求。值得強調的是，該模式也極大地發揮了專科醫院的技術優勢，彌補了現階段基層醫療機構專業技術水平的不足，提升了社區衛生服務機構的服務能力。

數字化遠程醫療模式在社區眼病篩查中的應用有利于早期發現患者。WHO在上世紀末提出：約有50%的盲可以治愈(如白內障等)，約有30%的盲可以預防(如青光眼、糖尿病視網膜病變等)[2]。然而多數眼病患者在疾病發展到晚期前，很難察覺到患病而早就醫，致使白內障可治愈盲等眼病長期甚至終身與患者相伴，致使青光眼、糖尿病性視網膜病變等可避免盲眼病錯過最佳的治療時機。本篩查項目的結果顯示，利用數字化遠程醫療模式可有效篩查出多種眼病，全部患者均建議轉診治療，對于早期發現、治療起到了良好作用。

需要指出的是，參加本篩查項目的糖尿病患者1 948例，其中篩查出糖尿病視網膜病變174例，僅占糖尿病患者的8.93%，與文獻報道糖尿病視網膜病變21.6%的患病率比較存在很大差異[3]。這一結果可能與以下因素有關：(1)與散瞳眼底檢查比較，小瞳孔眼底照像對于輕度非增生性糖尿病視網膜病變的檢出敏感率較低；(2)存在著無法閱讀的眼底圖像資料；(3)小瞳孔眼底照像范圍限于后極部，因此遺漏了眼底后極部之外的病變。這一結果提示，小瞳孔眼底照像篩查方法存在一定的局限性，因此僅可以作為第一級篩查手段。如果將那些患病時間長、血糖控制不理想、缺乏良好飲食及運動行為以及眼底圖像不能閱讀的糖尿病視網膜病變高危患者轉診到專科醫院進行散瞳后眼底檢查，可彌補這一篩查手段的不足。

綜上所述，眼病早期發現至關重要。數字化遠程醫療模式在社區眼病篩查中的應用，整合了不同資源，發揮了大型醫院的專業優勢，提升了社區衛生服務機構的服務能力，順應了醫改要求，對于合理利用醫療資源，早期發現患者，將疾病的早期預防工作向社區前移有著重要意義。本篩查項目在社區的初步應用，顯示出該模式的運行效果符合實際工作需求，能夠為我國眼病篩查工作的廣泛開展提供參考和借鑒。

1 劉向紅，韓琤琤，劉娟，等.北京西城德勝社區慢性非傳染性疾病的社區診斷及其分析[J].中國全科醫學，2011,14(4)：1076-1079.

2 徐亮.眼病及防盲在醫療改革示范中的優勢[J].眼科，2009，18(1)：1-3.

3 王兆艷,李昕，張卯年，等.北京地區軍隊離退休老年人糖尿病視網膜病變患病率、發病率調查與分析[J].中華保健醫學雜志,2009,11(1):27-29.