前列腺癌篩查：調(diào)和初級保健和專科的視角矛盾

Richard M.Hoffman，Michael J.Barry，Richard G.Roberts，Harold C.Sox

1 癌癥篩查：初級保健視角與專科視角

初級保健醫(yī)生應(yīng)該采用由專科醫(yī)生制定的指南嗎？我們認為答案應(yīng)該取決于證據(jù)的質(zhì)量和指南的適用性和可行性。與初級保健醫(yī)生相比，專科醫(yī)生接觸更多疾病晚期的患者。無論是初級保健醫(yī)生還是專科醫(yī)生，其目標都是降低患病率和死亡率，但是后者不像前者，需要綜合衡量患者的所有疾病。因此，當專科醫(yī)生提出篩查指南時，兩者的視角就會出現(xiàn)沖突。下面我們通過年輕男性前列腺癌篩查的例子予以說明。

1.1 提早篩查的理由 過去由于證據(jù)的不確定性，專科醫(yī)生與全科醫(yī)生制定的前列腺癌篩查指南有很大差別。后來證據(jù)質(zhì)量得到提升，篩查建議終于達成一致：應(yīng)該向男性告知篩查的利弊。如今，兩個卓越的專科團體制定了嚴格遵循知情同意的指南，卻將篩查的建議年齡提前。這些指南充分說明了視角不同所導(dǎo)致的結(jié)果。

2009年，美國泌尿?qū)W會(AUA)發(fā)布了一項前列腺特異性抗原(PSA)篩查指南。由一個專科醫(yī)生為主的多學科小組制定，這項指南對男性前列腺癌篩查年齡進行了修改，指出“進行基線PSA測試(充分知情)的年齡(由50歲)提前到40歲。”美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)組建了一支以專科醫(yī)生為主的多學科小組，也建議將男性基線PSA測試的年齡提前到40歲。

AUA和NCCN指南的適用對象是為患者提供篩查咨詢的醫(yī)生。由于大多數(shù)人在初級保健機構(gòu)接受預(yù)防服務(wù)，因此這些指南的實施很大程度上落到了初級保健醫(yī)生的肩上。向患者解釋PSA篩查的利弊本需要長時間的討論，但事實上這種討論很難發(fā)生。美國預(yù)防服務(wù)專責小組(USPSTF)目前建議提供35種預(yù)防服務(wù)，這些服務(wù)基本保證中-高級凈利益。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)初級保健醫(yī)生每天需要花費7.4 h用來提供這些推薦服務(wù)。初級保健就診時間如此倉促，是否有足夠的證據(jù)證明在40歲開始PSA篩查的凈利益值得付出額外的咨詢時間？

1.2 提早篩查的證據(jù) 2009年2項大型隨機化篩查試驗——美國前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢癌篩查試驗(PLCO)及歐洲前列腺癌隨機篩查試驗(ERSPC)發(fā)表后，AUA和NCCN發(fā)布了最新指南。在PLCO中，受試者年齡介于50到74歲之間，篩查并未降低前列腺癌死亡率，不過對照組篩查情況也很普遍。ERSPC報告稱篩查使55～69歲男性前列腺癌死亡率降低20%。篩查使絕對死亡率降低不到1/1 000，意味著在9年隨訪中，每篩查1 400多名男性，可防止1例前列腺癌死亡。應(yīng)當對篩查所致的微小的死亡率降低與其潛在危害(包括假陽性試驗、過度診斷和治療并發(fā)癥)進行衡量比較。

前列腺癌的流行病學特點和下述結(jié)果對于將PSA篩查年齡提前到40歲是支持還是反對呢？2007年共有29 093例前列腺癌死亡病例，約96%發(fā)生在60歲及以上的男性中，只有約100例(3%以下)發(fā)生在50歲及以下的男性中。我們?nèi)鄙僦苯幼C據(jù)證明在40歲進行基線PSA測試能夠降低60歲以后的死亡率，而ERSPC卻提出了相反的證據(jù)。雖然沒有算入篩查有效性的評估中，但是年齡在50～54歲的男性參與了ERSPC的隨機化試驗。經(jīng)55 000人年隨訪后，6例前列腺癌死亡發(fā)生在篩查組，4例發(fā)生在對照組。一項基于ERSPC的決策模型研究和人口數(shù)據(jù)表明，與50歲進行常規(guī)篩查相比，40歲進行篩查在每1 000名男性中減少的前列腺癌死亡病例不到1個。

其他關(guān)于提早篩查的討論都是基于非直接證據(jù)。NCCN根據(jù)在40歲進行PSA測試能夠防止“令人悲痛的早死”的論斷制定了一項類別為2B的建議(由于證據(jù)水平較低未達成一致意見)。AUA指南推斷，在40歲得到診斷，能夠治愈一些預(yù)期在55～64歲死亡的男性。他們的理由是年輕男性體內(nèi)的癌癥比老年男性可治愈性高，依據(jù)是觀測數(shù)據(jù)中顯示的根治性前列腺術(shù)后的癌癥特點和PSA發(fā)展的低風險性。如果沒有對照試驗中積極治療帶來更高生存率的證據(jù)，就無法證實上述論斷。另外一個理由是，年輕男性中PSA的高度特異性可能會減少前列腺活檢的數(shù)量。而對40多歲的男性降低PSA活檢門檻以提高測試的敏感度，那特異度就必然會降低。最后，AUA的作者提出在40歲時得到PSA基線水平，便于日后計算PSA速度和決定篩查間隔。對ERSPC和前列腺癌預(yù)防試驗數(shù)據(jù)的分析表明，測量PSA速度并不能明顯地改善整體PSA的預(yù)測值。

支持40歲做前列腺癌篩查的論斷在流行病學證據(jù)、決策模型和ERSPC證據(jù)面前顯得很無力。美國癌癥協(xié)會曾在很多保守性指南之前率先推薦癌癥篩查，此次在其最新篩查指南中提出，50歲之前的篩查討論僅限高風險男性(非裔美國人及一級親屬家族病史)。2012年5月，USPSTF發(fā)布聲明，不建議對任何健康男性進行篩查，無論年齡、種族和家族史。

2 制定初級保健相關(guān)的篩查和預(yù)防指南

狹義來講，這兩項專科指南雖然基于未經(jīng)證實的假說而非直接證據(jù)，但出發(fā)點是好的，或許能夠稍微降低前列腺癌的發(fā)病率和死亡率。然而，從廣義上來看，沒有直接獲益證據(jù)就提出篩查計劃會把我們領(lǐng)入一個錯誤的方向——遠離日益提升的證據(jù)標準——走向?qū)＜乙庖姺顬楣玺榱松贁?shù)人的利益將多數(shù)人暴露于危害風險的誤區(qū)。

遵循AUA和NCCN建議的直接結(jié)果就是擴大了篩查咨詢的人群。這會減少初級保健用于提供已經(jīng)驗證的篩查和預(yù)防服務(wù)的時間。而且，當法律體系認為這些指南代表著社區(qū)服務(wù)標準時，那些未遵循指南的初級保健醫(yī)生就可能被牽涉到醫(yī)療法律案件中。值得注意的是，在USPSTP指南發(fā)布后，AUA已經(jīng)十分積極地向媒體、立法者和患者傳遞提前篩查的訊息。

我們所期望的是，指南制定小組最終能夠在方法學問題上達成一致，如專家小組的最優(yōu)構(gòu)成，什么樣的科學證據(jù)才足以被取用及如何避免在指南制定過程中脫離證據(jù)。要強化指南制定過程，指南制定小組及外部審核小組應(yīng)包含全科醫(yī)生和證據(jù)合成專家。指南應(yīng)基于對證據(jù)的系統(tǒng)評估，而非僅僅專家意見。用于對證據(jù)質(zhì)量和推薦力度進行分類的推薦、評估、發(fā)展和評價分級(GRADE)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用是在正確方向上邁出的重要一步。醫(yī)學研究所近期發(fā)布了《臨床實踐指南制定者行為標準》(見表1)，美國癌癥協(xié)會將遵循這些原則。

表1 臨床實踐指南制定標準——醫(yī)學研究所

大多數(shù)初級保健醫(yī)生沒有時間來研讀指南并形成自己的獨立意見。作為一種重要的趨勢，初級保健從業(yè)者協(xié)會開始審查專科指南。美國內(nèi)科醫(yī)師學院正在制定《臨床指導(dǎo)聲明》，美國家庭醫(yī)師學會開始實施針對其他機構(gòu)制定的指南的循證評估機制。針對制定和評估指南可靠性的GRADE和醫(yī)學研究所標準的發(fā)布及初級保健從業(yè)者協(xié)會在篩選專科指南方面所做的努力是令人振奮的。這種支持將賦予醫(yī)生選擇適用于初級保健的指南的權(quán)利，使他們能夠為患者提供效果和價值已被證實的服務(wù)。

〔Richard MH,Michael JB,Richard GR,et al.Reconciling primary care and specialist perspectives on prostate cancer screening [J].Ann Fam Med,2012,10(6):568-571.〕