微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折伴骨質(zhì)疏松失敗一例分析

嚴(yán)雪港，姜躍國，桂劍英，虞維群

隨著內(nèi)置物、手術(shù)器械及影像技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(MIPPSO)治療胸腰椎骨折正逐漸普及[1-3]。我科2012-04-25對(duì)1例“L1椎體壓縮性骨折伴骨質(zhì)疏松”患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘抓合力欠佳，術(shù)后半個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘稍退出，現(xiàn)將其治療失敗原因總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女，62歲，因“滑倒摔傷致胸背部疼痛不適，活動(dòng)受限2 h”入院。查體：體溫37.1 ℃，心率88次/min，呼吸頻率19次/min，血壓140/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清，心肺腹檢查均未見明顯異常；胸腰段棘突叩壓痛明顯，轉(zhuǎn)腰活動(dòng)受限，雙下肢肌力、肌張力、感覺檢查均無異常，鞍區(qū)感覺無異常，生理反射存在，病理反射未引出，大小便正常。影像學(xué)檢查顯示：L1椎體壓縮性骨折(見圖1)；腰椎正側(cè)位X線提示：椎體縱向骨小梁不明顯，骨質(zhì)疏松[4]。診斷：L1椎體壓縮性骨折伴骨質(zhì)疏松。患者于2012-04-25行“微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘抓合力欠佳，內(nèi)固定不牢靠，術(shù)后囑患者延長臥床休息時(shí)間，半個(gè)月后復(fù)查腰椎X線發(fā)現(xiàn)螺釘稍退出(見圖2～3)。

2 討論

隨著生物力學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的胸腰椎骨折傾向于手術(shù)治療，其可減少患者長期臥床引起的并發(fā)癥，尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松患者，因長期臥床可形成骨質(zhì)疏松-骨折-臥床-加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛剝離骨折周圍軟組織，易形成瘢痕，增加術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[5-6]。自1982年Magerl[7]首次報(bào)道經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定加外固定裝置治療胸腰椎骨折以來，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科[8-10]。該手術(shù)適用于單純壓縮性骨折、Chance骨折和后柱結(jié)構(gòu)破壞不嚴(yán)重、椎管狹窄程度<50%的爆裂骨折[11]；但未見關(guān)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折應(yīng)用該術(shù)式治療的文獻(xiàn)報(bào)道。目前骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折一般選用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，患者可早期下地活動(dòng)，但存在骨水泥外滲、壓迫、刺激及灼傷脊髓神經(jīng)等并發(fā)癥[12-13]。

本例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)前未行精確的骨密度測(cè)定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘抓合力欠佳，不易擰緊，遂告知患者術(shù)后繼續(xù)臥床休息，無法早期下地進(jìn)行功能鍛煉，失去了手術(shù)的重要意義。術(shù)后半個(gè)月復(fù)查腰椎X線發(fā)現(xiàn)，患者L3椎體2枚螺釘仍存在退出現(xiàn)象，手術(shù)失敗。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定效果較差，易產(chǎn)生松脫，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長，不符合早期下床活動(dòng)的宗旨，不推薦使用。有文獻(xiàn)報(bào)道，在術(shù)中螺釘?shù)纼?nèi)植入條狀皮質(zhì)骨或注入骨水泥進(jìn)行椎弓根強(qiáng)化后再擰入螺釘效果較好[2]，可最大限度內(nèi)增加螺釘?shù)淖ズ狭Γ档媒梃b。

注：A 腰椎側(cè)位X線示L1椎體楔形變，B CT平掃示骨折線明顯，C MRI示L1椎體因出血而導(dǎo)致高信號(hào)

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)檢查

Figure1 Imaging examination of the patient before operation

圖2 術(shù)后X線示內(nèi)固定位置好

Figure2 Fixed position within good after operation of X-ray

圖3 術(shù)后半個(gè)月示L3椎體的2枚螺釘有退出現(xiàn)象

Figure3 Two screws loose and retrograde of L3half a month after operation of X-ray

1 黃其杉，彭茂秀，林炎，等.經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華骨科雜志，2005，25(12)：758-760.

2 池永龍，徐華梓，林焱，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J].中華外科雜志，2004，42(21)： 1307-1311.

3 Gelb D，Ludwig S，Karp JE，et al.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(5)：293-301.

4 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1203.

5 Mayer TG，Vanharanta H，Gatchel RJ，et al.Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative[J].Spine，1989，14(1)：33-36.

6 Sivonen T，Herno A，Palj?rvi L，et al.Local denervation atrophy of parasinal muscles in postoperative failed back syndrome[J].Spine，1993，18(5)：575-581.

7 Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine[M]//Unthoff HK，Stahl E.Current concepts of external fixation of fractures.New York：Spring Verlag，1982：353-366.

8 Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurological intact thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(8)：530-537.

9 劉中坡，武玉江，侯市賓，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定三椎體治療胸腰椎骨折療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12)：4150.

10 張文志，尚希福，段麗群，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床對(duì)比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(2)：106-111.

11 Liu S，Li H，Liang C，et al.Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22(1)：38-44.

12 劉青林，錢銳，陳榮春，等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(10)：1761.

13 Jin L，Michael AA，Patricia D.Vertebroplasty and kyphoplasty can restore normal spine mechanics following osteoporotic vertebral fracture[J].J Osteoporos，2010(2010)：729257-729266.