隱源性機化性肺炎一例診治分析

于 洋， 韓春生，疏欣楊， 張紓難

隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指沒有明確的致病原因(如感染)或伴隨其他臨床疾病(如結締組織疾病)而出現的機化性肺炎，有比較獨特的臨床、病理、影像學特點，是特發性間質性肺炎(idiopathic intemtitiai pneumonia，IIP)的一個亞型[1]。1983年Davison等[2]首次報道8例具有肺泡內機化的間質性肺疾病并獨立命名。1985年Epler等[3]總結了50多例相似病理改變的臨床癥候群，提出使用閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)命名，為了與縮窄性支氣管炎鑒別， 2002年美國胸科協會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)建議用COP作為本病的診斷名稱。因為COP臨床-影像-病理的獨特特征，掌握其特點并及時做出診斷和治療非常重要。我科去年曾收治1例COP患者，隨訪至今，現將其診治情況報道如下。

1 病例簡介

患者，女，74歲，主因“反復咳嗽、咳痰1個月，加重5 d”于2011-10-24入院。患者1個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳黃色黏痰、鼻塞流涕等癥狀，偶有喘息，無發熱、胸悶及呼吸困難等，就診于當地社區服務站，給予頭孢類藥物口服，咳嗽癥狀無明顯緩解。5 d前患者無明顯誘因咳嗽、咳痰等癥狀加重，咳嗽夜間較重，咳黃色黏痰，量多難咳，就診于我科門診。胸部X線檢查示：雙肺多發團片影(見圖1)。查體：體溫37.1 ℃，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺聞及散在爆裂音，心腹部未見異常。實驗室檢查：血常規示白細胞計數8.52×109/L，中性粒細胞比例74.4%；紅細胞沉降率(ESR)41 mm/h，痰培養(-)，結核菌素試驗(PPD)(-)，免疫類指標(-)，1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗) (-)，胸部CT示雙肺多發斑片影，見支氣管充氣征，首先考慮炎性病變可能(見圖2)。初步診斷咳嗽原因待查，肺部感染？隱源性機化性肺炎？先后給予頭孢唑肟、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦、痰熱清化痰等治療10 d后，患者仍間斷咳嗽，咳少量白色黏痰。復查實驗室檢查指標：血常規示白細胞7.18×109/L，中性粒細胞比例73.8%；多次痰培養(-)，抗酸染色查找抗酸桿菌(-)，痰找癌細胞(-)；肺功能檢查示阻塞性通氣障礙，1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)為66.48%。支氣管鏡檢查未見異常，血氣分析未見異常，復查胸部高分辨CT未見明顯變化，仍見多發斑片影，無吸收。根據患者臨床癥狀及實驗室檢查結果，高度懷疑COP，為進一步明確診斷行CT引導下胸部病變穿刺活檢，病理診斷為上皮樣肉芽腫炎(見圖3、4)，最后診斷為COP。停用抗菌藥物，給予潑尼松30 mg/次口服， 1次/d，2 d后患者咳嗽癥狀明顯減輕，帶藥出院，繼續服用潑尼松。2周后門診復查，已無咳嗽、咳痰癥狀，一般情況好。胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收(見圖5)。3個月后復查胸部CT示雙肺斑片影基本吸收，無咳嗽等癥狀，無復發?，F患者一般情況良好，已堅持服用潑尼松8個月，現劑量維持在5 mg/次，1次/d，隨訪至今未再復發。

圖1 患者入院時胸部X線示雙肺多發斑片影

Figure1 Chest X-ray showed multiple lung patches shadow when the patient admitted to hospital

圖2 入院時胸部CT示兩肺多發斑片影，磨玻璃影，見“支氣管充氣征”

Figure2 Chest CT showed both lungs with multiple patches shadow,ground glass,and "air bronchogram" when the patient admitted to hospital

圖3 病變肺組織活檢病理見大量成纖維細胞，肉芽腫炎(HE,×200)

Figure3 Biopsy histopathology showed a large number of fibroblasts,granulomatous inflammation

圖4 病理示大量梭狀的成纖維細胞(HE,×400)

圖5 激素治療2周后胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收

Figure5 Chest CT showed bilateral pulmonary plaques shadow significant absorption after two weeks of corticosteroid therapy

2 討論

2.1 本病例的臨床特點 老年女性，平素體健，無風濕免疫病等慢性病史、無粉塵接觸史，最主要的癥狀為咳嗽、咳痰，雙肺可聞及爆裂音，影像學表現為雙肺多發斑片影，呈現出影像學表現較重而臨床癥狀較輕的特點，這對診斷COP具有獨特的提示意義。病原學檢查未見陽性，抗菌藥物治療無效，肺穿刺活組織病理檢查提示機化性肺炎，臨床癥狀和體征在口服潑尼松治療后迅速好轉。因為COP沒有特征性的臨床癥狀，容易誤診，故對COP進行文獻復習，有助于提高對該病的認識。

2.2 COP的診斷 因BOOP樣改變在其他間質性肺病和肺部腫瘤疾病中也常見到，所以COP的病理是非特異性改變。臨床癥狀和影像學對診斷COP有提示作用，有臨床特征、影像學表現，再結合病理改變，并除外其他已知因素后才可以診斷COP。

2.2.1 COP臨床特征 在臨床上COP少見，男女患病率基本相同，發病年齡多見40～60歲，目前病因尚不清楚，一般表現為緩慢或亞急性起病，病程約為2個月，常見發熱、咽痛、乏力等流感樣癥狀。常見臨床癥狀為輕重不等的呼吸困難和咳嗽，少數患者會出現進行性的呼吸困難?；颊逧SR和CRP常明顯升高。

2.2.2 COP的影像學表現 在影像學上，COP的表現多種多樣，以肺磨玻璃樣變、肺實變最常見。臨床上常見3種類型：(1)雙肺多發浸潤斑片型，表現為雙側分布的斑片影，可以自行游走，陰影直徑為3～5 cm，大到整個肺葉，密度從磨玻璃到實變，邊界不清，可見“支氣管充氣征”；(2)孤立局灶型，病灶為孤立的致密影，可見空洞，上肺多見，致密影內?？梢姟爸夤艹錃庹鳌保吔缜宄憩F為圓形或結節型，致密影常無進展；(3)雙肺彌漫浸潤型，常和特發性間質性肺炎重疊出現，雙肺表現出彌漫性結節狀或網織狀結節樣改變，但是無蜂窩肺改變[4-5]。李惠萍等[6]總結25例COP的影像學表現，總結有“五多一少”特點，即：多形態性、雙肺多發性、多變性、多復發性、雙肺多受累及少見蜂窩肺。本例患者的胸部影像學示雙肺多發斑片狀磨玻璃影、多形態、見雙肺、多變，具有“五多一少”特征。

2.2.3 COP病理改變 在病理學上，COP的特點是在細支氣管管腔內、肺泡內、肺泡管形成息肉樣的肉芽組織[7-8]。COP的發病起初出現急性肺泡上皮細胞損傷，以致細胞壞死，基底膜暴露，血漿蛋白進入肺泡腔并激活局部的凝血功能，造成纖維蛋白的沉積，激活炎性細胞、成纖維細胞及平滑肌細胞，增生的膠原和基質形成肉芽病變，正常肺泡結構被取代，延伸到細支氣管，充填于細支氣管和肺泡腔。病理診斷對明確診斷COP非常重要，本病例正是取得肺組織病理示肉芽腫改變而明確診斷的。

在診斷上，COP是綜合臨床-影像-病理學特點做出的，當患者出現下列臨床特點時可高度提示COP：(1)以亞急性起病，臨床上前期有流感樣癥狀，常有呼吸困難、干咳、發熱、體質量減輕，聽診雙肺部爆裂音。(2)常規檢查見血白細胞計數升高，ESR和CRP也升高。(3)胸部X線檢查見斑片狀影(或彌漫性網狀、結節狀影)，可見游走。(4)多種抗菌藥物聯合治療無效，并能除外結核桿菌、真菌等引起的肺部感染。(5)患者肺部影像表現相對重，但一般狀況常較好， 2個月病灶不吸收，用肺部炎性改變吸收緩慢無法解釋。(6)糖皮質激素治療后臨床癥狀明顯緩解。常需經胸腔鏡下或開胸肺活組織病理檢查證實為肉芽腫改變才能確診。

2.3 COP的治療 在治療上以糖皮質激素為主，糖皮質激素可抑制細胞因子釋放，減輕炎性細胞或細胞因子的浸潤，從而減少機化性、炎性滲出物以及肉芽組織的形成，能迅速緩解癥狀，清除肺部病灶。但糖皮質激素的療程和劑量目前并不統一[9]。推薦潑尼松起始劑量0.75～1.50 mg·kg-1·d-1， 維持4～6周后逐漸減量至20～40 mg/d，治療3個月；后期改為隔日1次，5～10 mg/次,維持治療，療程1年，停藥過早有可能復發。對病情急速進展或急性發病的患者可沖擊治療， 潑尼松500～1 000 mg，連用3～5 d，后改為潑尼松口服1 mg·kg-1·d-1；當糖皮質激素治療后癥狀無明顯改善，甚至長時間治療后病情仍無改善時，可聯合使用環磷酰胺和硫唑嘌呤等細胞毒藥物，但難以評估其療效。在臨床上COP較少見，容易被誤診為肺纖維化、肺部感染等疾病，當出現的臨床癥狀提示COP時要積極完善影像及病理等檢查，一旦確診早期給予足量糖皮質激素治療，臨床癥狀、影像、病理的異常可迅速恢復，預后較佳。本例患者經確診后立即給予糖皮質激素口服，臨床癥狀迅速緩解，2周后影像學亦明顯改善，隨訪近1年一般情況好，未見復發。

1 Demedts M,Costabel U.ATS/ERS international mutidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Eur Respir J，2002，19(5)：277-304.

2 Davison AG，Heard BE，McAllister WA,et al.Cryptogenie organizing pneumonitis[J].Q J Med，1983，52(207)：382-394.

3 Epler GR，Colby TV，McLoud TC，et al.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J].N Engl J Med,1985,312(3):152-158.

4 Lee JW，Lee KS，Lee HY，et al.Cryptogenic organizing pneumonia：serial high-resolution CT Findings in 22 patients[J].AJR Am J Roentgenol，2010，195(4)：916，922.

5 張特,羅小春，王斌，等.隱源性機化性肺炎六例臨床分析[J].中國全科醫學，2010，13(6)：2039.

6 李惠萍，范峰，李秋紅,等.肺活檢證實隱源性機化性肺炎25例臨床診治體會[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(4)：259-264.

7 Cordier JF.Organizing pneumonia[J].Thorax，2000，55(4)：318-328.

8 張晶晶，彭守春.急性暴發性隱源性機化性肺炎一例[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1394.

9 陳紅麗.趙澤林，黃修仁，等.經支氣管鏡肺活檢病理證實隱源性機化性肺炎的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13(11)：1488-1489.