腸外營養患者中心靜脈導管相關血行性感染危險因素的前瞻性研究

傅培榮，孫運波，王惠芬

腸外營養支持治療在危重患者尤其是消化道手術患者中應用廣泛，適當的腸外營養可明顯提高患者免疫力，改善患者預后。近年來，中心靜脈導管(CVC)的廣泛應用為長期靜脈高營養治療提供了便利，有效避免了營養液外滲引起的外周靜脈損傷，減輕了患者痛苦，降低了護理人員工作量。但與此同時，腸外營養支持治療可明顯增加中心靜脈導管相關血行性感染(CLABSI)發生率，增加了患者院內死亡率和住院費用。本研究通過前瞻性研究方法探討接受腸外營養支持治療患者CLABSI發生情況及其危險因素，為醫務工作者采取相應的預防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年8月—2012年3月入住我院ICU并經短期CVC進行腸外營養支持治療患者共190例為研究對象。納入標準：(1)采用非皮下隧道式CVC；(2)入住ICU時間>48 h，在ICU或手術室置入CVC，在ICU拔出導管或轉出ICU后48 h內在其他科室拔出導管；(3)年齡>16歲。排除標準：(1)采用PICC導管、血液透析導管及皮下隧道式CVC；(2)入住ICU前已出現畏寒、發熱等感染癥狀。

1.2 干預措施 患者均采用美國ARROW公司生產的單腔或雙腔CVC。醫生置入導管時戴帽子、口罩、無菌手套，鋪無菌洞巾，常規應用聚維酮碘消毒局部皮膚，采用Seldinger技術置入，縫線固定，3M半透明敷貼覆蓋，采用50 U/ml的肝素鹽水5 ml正壓封管。非緊急搶救情況下不經CVC輸注血液制品，輸注者需開通周圍靜脈通路。可經CVC輸注靜脈用藥、腸外營養液或監測中心靜脈壓(CVP)。腸外營養液要現配現用，配制完成后應在24 h內輸注完畢；配制時嚴格無菌操作，防止污染。輸注靜脈用藥前后均使用0.9%氯化鈉溶液20 ml脈沖式沖管，輸注完畢后給予50 U/ml的肝素鹽水5 ml正壓封管。

護理人員負責每周為患者更換兩次透明敷料，如出現潮濕、污染、滲血等情況應立即進行更換；每次交接班時檢查導管是否通暢，導管周圍是否有感染跡象；每天評估導管留置的必要性，無繼續留置的必要時應盡早拔除。當患者置管部位出現紅腫、硬結、膿液滲出，或患者出現發熱、寒戰等感染癥狀且不能用其他原因解釋時，應立即拔除CVC，并送檢患者外周血、導管血及CVC進行細菌培養。

1.3 CLABSI診斷標準 采用美國疾病預防控制中心(CDC)制訂的診斷標準[1]：即患者出現發熱、寒戰或低血壓癥狀之一，經外周血、導管血、導管尖端細菌培養至少1次結果陽性，且除CVC外無其他明顯的血流感染源即可診斷為CLABSI。

1.4 觀察指標 (1)患者性別、年齡及ICU住院時間；(2)導管類型及管腔、置管部位、導管留置時間；(3)置管期間腸外營養時間、腸外營養液中是否添加谷氨酰胺、禁食時間；(4)入住ICU后第一個24 h內急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、拔管時最高體溫；(5)患者外周血、導管血及導管尖端細菌培養結果。

2 結果

2.1 CLABSI發生情況 本組190例患者累計導管日為1 356 d，共出現CLABSI患者23例，占12.1%，CLABSI累積感染率為16.96例/千導管日。

2.2 細菌培養結果 共培養出菌株30株，CLABSI患者中有3例為雙重感染，1例為三重感染(見表1)。進一步行藥敏實驗顯示，G+菌、G-菌均呈現較強程度的耐藥性。葡萄球菌菌株中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)10株、耐甲氧西林凝固酶陰性金黃色葡萄球菌(MRSA)1株。2株屎腸球菌均對氨基糖甙類抗生素耐藥(HLAR)。肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌均是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的耐藥菌。2株鮑氏不動桿菌均為多重耐藥。真菌對抗真菌藥物的敏感性較高。

表1 細菌培養結果

表2 CLABSI相關危險因素的單因素分析結果

注：*為χ2值；CLABSI=中心靜脈導管相關血行性感染，APACHEⅡ評分=急性生理與慢性健康評分

2.3 CLABSI相關危險因素分析 單因素分析結果顯示，導管留置時間、腸外營養時間、拔管時最高體溫、多發創傷、導管管腔、腸外營養液中是否添加谷氨酰胺均是發生CLABSI的影響因素(P<0.05，見表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，多發創傷、腸外營養時間是CLABSI的獨立危險因素，而腸外營養液中添加谷氨酰胺是保護性因素(見表3)。

表3 CLABSI相關危險因素的多因素分析結果

Table3 Results of related risk factors for CLABSI by multi-factor analysis

因素βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)多發創傷1.59960.495621.15680.0035.327(1.772,16.013)腸外營養時間1.17680.246717.35700.0373.185(1.073,9.453)添加谷氨酰胺0.56850.0959 3.6129 0.0100.024(0.085,0.716)

3 討論

重癥患者分解代謝程度增強，早期給予適當的營養支持可以減輕代謝消耗，增強機體抵抗力，提高患者存活率。胃腸道手術及急性重癥胰腺炎患者長時間不能恢復腸內營養，機體消耗尤其嚴重，免疫力低下。美國營養學會指出，當腸內營養無法正常實施時應給予腸外營養支持治療[2]。CVC的應用為腸外營養的實施開辟了新途徑，但用于腸外營養的CVC容易發生感染、堵塞、血栓形成、移位等并發癥，CLABSI是最嚴重的感染并發癥，發生率為1.3%～26.2%[3]，因其能明顯增加患者死亡率而備受醫務工作者關注。雖然目前已有大量關于CLABSI的研究，但針對腸外營養相關CLABSI的研究報道較少。

本研究采用前瞻性研究方法探討了接受腸外營養支持治療患者CLABSI的發生情況及其危險因素，研究結果顯示CLABSI的發生率為16.96例/千導管日，低于Beghetto等[4]報道的發生率，但明顯高于其他用途CVC感染率[1]。董葉麗等[5]研究報道，腸外營養時間是CLABSI的危險因素，其相對危險度是3.100，隨著腸外營養時間的延長，發生CLABSI危險性增加，本研究結果與其基本一致，分析其原因為：(1)腸外營養液含有豐富的糖類、脂質、氨基酸等營養物質，配制時若不慎被污染，很容易成為微生物的良好培養基；(2)單純腸外營養的情況下，腸黏膜組織因長期缺乏能源物質而萎縮凋亡，腸道屏障功能減弱，腸道細菌移位入血。因此，要嚴格控制腸外營養的適應證，定期評估繼續進行腸外營養支持治療的必要性，盡量縮短腸外營養時間。

在嚴重創傷、大手術等應激條件下，危重患者常出現全身炎癥反應綜合征，機體呈現負氮平衡，免疫球蛋白合成減少，導致患者抵抗力下降。谷氨酰胺是一種條件非必須氨基酸，可促進機體淋巴細胞合成抗體，應激條件下急劇消耗，內源性谷氨酰胺常難以滿足機體免疫調節細胞的需求[6-7]。研究表明，谷氨酰胺強化的腸外營養能有效維持患者營養狀態，明顯減輕患者的炎癥反應，改善免疫功能[8]。補充外源性谷氨酰胺可明顯改善患者腸黏膜萎縮狀態，減少腸道細菌移位；改善肝癌肝切除術后患者的免疫狀況，減輕術后炎癥反應[9]。本研究結果顯示，靜脈營養液中添加谷氨酰胺是CLABSI的保護性因素，與上述文獻報道一致，本研究同時發現多發創傷是CLABSI的獨立危險因素，與Beghetto等[4]研究結果一致。分析其原因為：(1)多發創傷患者皮膚的完整性受損、創面易受污染；(2)患者術后常應用有創血流動力學監測及多個引流管，侵入性操作頻繁，發生血流感染的風險相對較高。

本研究結果顯示，CLABSI的主要致病菌是G+菌，其中凝固酶陰性的葡萄球菌占37%，且絕大多數對甲氧西林耐藥，與以往研究報道一致[5，10]。不容忽視的是，多重耐藥的鮑氏不動桿菌和產ESBL的耐藥菌也占有相當大的比例，而G-菌對患者病情及病死率的影響遠高于G+菌[11]，這對抗生素經驗性治療的決策具有很大的指導意義。藥敏試驗結果顯示，G+菌、G-菌均呈現較強程度的耐藥性，可選用糖肽類抗生素、碳青霉烯類抗生素作為經驗性治療的首選藥，而真菌對抗真菌藥物的敏感性較高。

綜上所述，腸外營養患者CLABSI發生率較高，且與多發創傷、腸外營養時間、腸外營養液中是否添加谷氨酰胺密切相關。因此，對于進行腸外營養支持治療的創傷患者應格外注意CLABSI的發生，加強CVC無菌技術操作的規范化培訓，選擇谷氨酰胺強化的腸外營養，并在病情允許的情況下盡早恢復腸內營養，以改善患者腸道功能。集束化導管維護方案及標準化預防措施方案的落實值得探索應用。

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