惡性黑色素瘤十二指腸及胰腺轉移一例并文獻復習

陳曦嵐，郭兆坤，楊振華

惡性黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚黏膜和色素膜惡性腫瘤，在我國其發病率較低，但近年來有增長趨勢，每年新發病例約為2萬，嚴重危害著患者生命健康[1]。我院收治1例惡性黑色素瘤十二指腸及胰腺轉移患者，現報道如下。

1　病例簡介

患者，女，49歲，因“間斷上腹痛，伴食欲不振、乏力2個月”于2012年6月入院，患者2009年因“右頸部皮膚惡性黑色素瘤”行手術切除，術后放療。腹部增強CT檢查示右側腹腔病變，考慮來源于腸道占位(胃腸道間質瘤？)，伴腹膜后淋巴結轉移可能性大。電子胃鏡檢查示十二指腸低分化癌(見圖1)；上消化道鋇餐造影示十二指腸降段新生物(見圖2)。腫瘤標記物正常。后行“胰十二指腸切除術”，術中見十二指腸降部可見6 cm×5 cm×5 cm實質性腫塊，質硬，包繞十二指腸，與周圍組織粘連緊密(見圖3)；周圍可觸及腫大淋巴結。術后病理示十二指腸降部及胰腺惡性黑色素瘤，送檢淋巴結均無腫瘤轉移(0/10)。免疫組化： 癌胚抗原(CEA)(-)，嗜鉻素蛋白A (CgA)(-)，突觸素(Syn)(散在+)，甲胎蛋白(AFP)(-)，CD56(+)，細胞角蛋白(PCK)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，黑色素-45(HMB-45)(-)，黑色素Melan A(+)(見圖4)，CK8(-)，CK19(-)，結蛋白(Desmin)(-)，肌調節蛋白(MyoD1)(-)，白細胞共同抗原(LCA)(-)，肌質蛋白(Myogenin)(-)，CD99(散在+)，CD117(-)，CK7(-)。鏡檢：癌細胞呈彌漫性分布，呈多邊形、圓形、卵圓形及梭形，胞體大小均等，胞界清楚，胞質內可見黑色素，呈顆粒狀，核分裂多見。光鏡蘇木素-伊紅染色(HE染色)見大量彌漫癌細胞，胞質內含大量黑色素顆粒(見圖5)。

圖1　電子胃鏡檢查結果

圖2　上消化道鋇餐造影

圖3　手術大體標本

圖4　癌細胞細胞質Melan A陽性(×400)

Figure4Positive expression of Melan A in the tumor cell cytoplasm

圖5　癌細胞胞質(HE染色，×400)

2　討論

惡性黑色素瘤來源于神經嵴的黑色素細胞，是一種高度惡性的腫瘤，多見于皮膚、肛門和眼睛，以皮膚最為常見[2-3]，原發于上消化道的惡性黑素瘤極為少見。惡性黑素瘤一般經淋巴道轉移，也可經血道轉移，多轉移至肺、肝、腦等器官，也常發生胃腸道轉移。胃腸道單一臟器中，惡性黑色素瘤轉移最多見的為小腸(67%)，其次為結腸(9%)、胃(6%)及直腸(2%)，合并轉移者最常見的為小腸和結腸(17%)，且患者生前確診率僅為4%[4]。小腸惡性黑色素瘤多為轉移性，且小腸轉移腫瘤中半數以上是黑色素瘤，其腫瘤部位越高，預后越差。原發于胰腺的惡性黑色素瘤鮮有文獻報道，胰腺轉移性惡性黑色素瘤曾經報道過1例[5]。本例患者術前通過詳細地詢問病史了解其有皮膚黑色素瘤手術史，因此高度懷疑轉移性黑色素瘤，術中及術后證實胰腺及十二指腸轉移，但難以判斷首要轉移的部位。患者術中完整切除腫瘤，清掃淋巴結，行消化道重建；術后恢復良好，給予規則化療，輔以適當放療，隨訪半年無腫瘤復發及轉移。

胃腸道惡性黑色素瘤基本表現有兩種方式，一種為黏膜下結節，腫瘤增大到可以阻塞腸腔，也可以發生潰爛出血，表現為腹痛或嘔血、黑便，與一般上消化道腫瘤癥狀難于區別，早期診斷較難，發現時多為晚期；一種為息肉樣隆起，可以引發腸套疊。影像學檢查中，內鏡能夠比較直觀地發現病變部位并確定腫瘤性質；CT可了解病變范圍、周圍及轉移情況，對臨床分期和決定治療方案有一定作用；上消化道鋇餐造影可用于內鏡難以檢查到的部位，本例患者即是通過上消化道鋇餐造影明確了腫瘤位于十二指腸降段；18F-FDG PET/CT在惡性黑色素瘤準確分期方面有較大臨床價值，但其價格昂貴且對淋巴結轉移性惡性黑色素瘤尋找原發灶的價值有限[6]。

惡性黑色素瘤全身化療的中位生存期為5～11個月，早期治療以手術為主，手術切除可明顯延長患者生存期，治愈性切除的中位生存期為48.9個月，較姑息性手術(5.4個月)和非手術治療(5.7個月)生存期長[7]。惡性黑色素瘤一旦明確診斷，應持積極態度，力爭治愈性切除，這是惟一能夠延長患者生存期的方法。惡性黑色素瘤對放化療不敏感，無肯定療效。臨床已有關于細胞因子治療惡性黑色素瘤的試驗研究，IL-2及其誘導細胞治療惡性黑色素瘤有效率穩定在45%～60%，是目前有效率最高的非手術治療手段[5]。胃腸道惡性黑色素瘤的預后差，原發性胃腸道惡性黑色素瘤較轉移性預后差，年輕患者較老年患者具有更強的侵襲力、轉移率及死亡率[8]；患者的年齡、腫瘤位置、大小、淋巴結轉移及外科手術情況對預后均有影響。

1CSCO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南(2011版)[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17(2)：159-171.

2Cheung MC，Perez EA，Molina MA，et al.Defining the role of surgery for primary gastrointestinal tract melanoma[J].J Gastrointesti Surg，2008，12(4)：731-738.

3慕永飛，劉海華.惡性黑色素瘤早期多發轉移一例[J].中國全科醫學，2011，14(2)：671.

4Ollila DW，Richard E，Wanek LA，et al.Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract[J].Arch Surg，1996，13(9)：975-980.

5Nikfarjam M，Evans P,Christophi C.Pancreatic resection for metastatic melanoma[J].HPB(Oxforol)，2003，5(3)：174-179.

6胡瑩瑩，林曉平，梁培炎，等.18F-FDG PET/CT在惡性黑色素瘤診斷及分期中的應用價值[J].中國醫學影像技術，2009，25(4)：685-688.

7孫燕，周際昌.臨床腫瘤內科手冊[M].4版.北京：人民衛生出版社，2002：69-70.

8Elsayed AM，Albahra M，Nzeako UC，et al.Malignant melanomas in the small intestine：a case of 103 patients[J].Am J Gastroenterol，1996，91(5)：1001-1006.