黃石社區2型糖尿病腎病患病率調查及其相關因素研究

柯簫韻，翟海龍，黃 飛

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病(T2DM)常見的慢性并發癥之一，嚴重者可引起腎衰竭。在T2DM患者中，DN是僅次于大血管并發癥的死亡因素，美國由DN導致終末期腎病(ESRD)的患者約占全部ESRD的40%[1]。近年來，各國糖尿病流行病學調查顯示，糖尿病發病的危險因素主要是年齡、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖、遺傳因素、環境因素、糖尿病家族史、妊娠糖尿病及巨大兒分娩史[2]。雖然對糖尿病的流行病學及危險因素的研究報道較多，但在我國，對DN的流行病學及其危險因素調查只在2001年7月中華醫學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發癥調查課題組對全國30個省市糖尿病患者的糖尿病慢性并發癥及相關大血管疾病的流行狀況進行的回顧性分析中有所涉及[3]，特別是近幾年，隨著生活方式和環境的改變，對某一地區DN的發病情況及其相關因素的分析少見報道。本研究調查了黃石城區紅旗橋等5個社區918例T2DM患者中DN的發病情況及其相關因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年7—9月，采用便利抽樣法，以黃石城區紅旗橋、皇姑嶺、青龍山、青山湖、八泉路5個社區的T2DM患者為調查對象。入選標準：(1)年齡26～83歲；(2)糖尿病病程1個月～51歲；(3)均符合1999年世界衛生組織(WHO)推薦的T2DM診斷標準；(4)患者均無泌尿系統感染及近期使用腎毒性藥物史，均排除合并心、肝、腎原發病變和自身免疫疾病所致的尿蛋白異常者。

1.2 方法 準確留取患者的24 h尿量，采用免疫透射比濁法檢測尿微量清蛋白水平，并計算尿清蛋白排泄率(UAER)，UAER(mg/24 h)=尿清蛋白水平(mg/ml)×尿量(ml/24 h)。根據UAER及Mogensen診斷DN的標準，將T2DM患者分為DN組(UAER≥30 mg/d)和糖尿病(DM)組(UAER<30 mg/d)。

比較兩組患者的年齡、性別構成、糖尿病病程、血壓(收縮壓和舒張壓)、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)〕、血糖〔空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、UAER及高血壓、高脂血癥患病率，并探討DN相關因素。血壓由社區高年資和經驗豐富的醫師親自測量，并取不同時間段3次血壓的平均值。尿微量清蛋白、血脂均采用日立7076全自動生化分析儀測定，FPG采用己糖激酶法測定，HbA1c采用微柱層析法測定。

2 結果

2.1 觀察指標比較 918例T2DM患者中，男487例，女431例；94例為DN患者，患病率為10.24%(標化率10.17%)。DN組與DM組患者年齡、糖尿病病程、血壓、血脂(TC、TG)、血糖(FPG、HbA1c)、UAER及高血壓、高脂血癥患病率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者性別構成間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 DN相關因素分析 單因素相關分析顯示，UAER與年齡(r=0.33，P<0.05)、糖尿病病程(r=0.48，P<0.01)、TG(r=0.41，P<0.01)、HbA1c(r=0.56，P<0.01)呈正相關。

以UAER為因變量，以糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TG、HbA1c等為自變量進行Logistic回歸分析，賦值情況見表2。結果顯示，糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TG、HbA1c進入回歸方程(見表3)。

表1 DN組和DM組患者各項觀察指標比較

表2 DN的相關因素賦值

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，UAER=尿清蛋白排泄率；*為χ2值;1 mm Hg=0.133 kPa

表3 DN的相關因素Logistic回歸分析結果

3 討論

T2DM是一種多基因遺傳病，在全球的發病率呈直線上升趨勢，2010年Yang等[4]報道我國成人中T2DM患病率已高達9.7%。DN是糖尿病常見而嚴重的并發癥，其主要病理特征是腎臟肥大，腎小球系膜細胞增殖、腎小管基底膜增厚及系膜區細胞外基質增多，最終導致腎小球硬化，腎功能減退[5]。DN影響因素眾多，隨種族、地域、經濟狀況和生活方式而不同。黃石是我國中部緊鄰長江中游、礦產資源豐富的地區，該地區DN的流行現狀既有一定的代表性，又有自身地區特點。對該地區DN的流行病學調查，在疾病防治方面有一定的指導意義。

DN的特征性病理改變是細胞外基質(ECM)在腎小球、腎小管積聚，導致腎小球壞死和腎間質纖維化，這種病理變化可能與單核-巨噬細胞在腎組織的浸潤有關[6]。DN的發病機制復雜，有多種因素參與。既往研究證明高血糖、高血脂、高血壓、血流動力學改變等多種致病因素參與DN的發生。同時，高血糖、脂代謝紊亂、高血壓又可加速DN的進展。長期的高血糖易造成血管內皮細胞的損傷，進而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，引起腎小球囊內壓升高，出現腎臟損害[7]；RAAS在DN進展過程中發揮著關鍵的作用，阻斷RAAS成為目前治療DN的重要措施[8-9]。動物模型中，將血糖波動迅速且幅度大的大鼠與血糖平穩控制在低水平的大鼠進行對比，平穩控制血糖水平的大鼠模型能夠有效降低內皮功能障礙的發生，經歷明顯血糖波動的大鼠出現內皮依賴性舒張損傷，并加速大血管及微血管病變的發生，進一步證實了較大的血糖波動對糖尿病血管并發癥的發生、發展起到了推動作用[10]。有研究表明，DN患者血清TG和低密度脂蛋白(LDL)水平升高，隨著腎臟損害的加重，其血脂紊亂更加明顯，同時可出現TC升高[11]。高血脂的存在可通過改變腎小球基底膜的磷酸化脂成分，增加腎小球基底膜的通透性，出現蛋白尿，而持續蛋白尿又可加重腎損傷[12]，同時高血脂可直接導致腎小球硬化，高血脂還能增加血漿黏度，改變腎小球血流動力學。血壓升高使腎臟出現高灌注狀態和腎血流動力學異常，導致系膜基質的形成和基底膜增厚，加速腎小球硬化。糖尿病病程越長，DN相關危險因素越多，可加速或加重DN。

本研究結果顯示，黃石城區的社區T2DM患者中，DN的患病率為10.24%，并且證實DN患者的年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、血糖、UAER及高血壓、高脂血癥患病率均顯著高于單純DM患者。提示DN的發生與年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、血糖有關。此外，多因素Logistic回歸分析證實長病程、高血壓、高血脂、高血糖是DN的危險因素，這與黃行強等[13]研究結果相似，與上海地區的報道[14]基本相同，但黃石社區T2DM患者DN的患病率稍高[12]，可能與本地區的生活習慣、飲食愛好、工業污染、研究樣本大小、調查時間和人民群眾對DM危害的認識程度不高等因素有關。因此，加強糖尿病教育，強化血糖控制，降低HbA1c；改變生活方式，減肥、降脂；良好控制血壓，減輕腎小球高灌注、高濾過等措施可阻止或減緩DN的發生、發展，降低 DN的發病率。

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