64排CT增強掃描結合血管成像對惡性頸動脈體瘤的診斷價值分析

吳 朋，呂國士

頸動脈體瘤(carotid body tumor，CBT)是發生于頸動脈分叉處少見的一種副神經細胞腫瘤，臨床表現為頸部進行性增大無痛性腫塊，臨床主要以良性頸動脈體瘤(benign carotid body tumor，BCBT)居多，惡性較少見。惡性頸動脈體瘤(malignancy carotid body tumor，MCBT)大多是由良性腫瘤后期惡化演變而來，其局部壓迫癥狀重，質地堅硬，瘤組織與周圍分界不清，臨床上常被誤診為頸部惡性淋巴瘤或淋巴結轉移瘤[1]。影像學檢查根據腫瘤生長部位及生長特點有助于對該疾病做出定性診斷，尤其64排CT血管增強(CT angiography，CTA)動態掃面結合多種后處理技術，能夠多層面、多方位、任意角度清晰顯示瘤體與頸部大血管關系、瘤體與周圍組織關系、局部淋巴結轉移情況等。本研究旨在分析64排CTA動態掃描對MCBT的診斷優勢。

1　材料與方法

1.1一般資料選取本院2007年9月—2011年12月經手術病理確診的4例MCBT患者，其中女3例，男1例；年齡41～55歲，平均46歲。4例患者頸部均存在質地較硬無痛性腫塊，觸及邊緣不清，可觸及頜下腫大淋巴結；瘤體均為單側，右側2例，左側2例。實驗室檢查均未見異常。

1.2方法

1.2.1掃描和重建方法采用美國GE公司64排CT(Lightspeed VCT)，掃描范圍自顱頂至胸骨角水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流量450 mA，層厚5 mm，螺距0.984∶1，掃描時間為5～10 s。先行平掃，然后進行動態增強掃描，具體方法：采用雙筒高壓注射器，于肘靜脈注入30 g碘帕醇，注射速率為3.0～3.5 ml/s。注藥后進行雙期掃描，即動脈期23 s，靜脈期55 s。將薄層圖像(層厚0.625 mm)傳至AW4.3工作站上進行圖像后處理。處理方法有：多平面重建(multiplanar reformation，MPR)、曲面重建(curve planar reformation，CPR)、容積再現(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。平掃主要重建病灶MPR、CPR圖像，動脈期和靜脈期主要重建病灶MPR、CPR、VR、MIP圖像。

1.2.2圖像評估不同重建方法相互補充，觀察腫瘤形態、大小、部位、強化程度；觀察是單側或雙側發病、頸動脈受累情況、對周圍鄰近組織侵襲情況、淋巴結轉移情況、供應動脈情況等，以便對整個MCBT進行整體評估。

2　結果

CT增強掃描顯示：4例MCBT呈明顯不均勻強化的不規則腫塊，其內可見無強化壞死影，無鈣化影，體瘤大部分以頸動脈分叉為中心，向周圍組織結構侵襲性生長，邊界不清，腫瘤明顯將頸內、外動脈撐開。其中3例顯示瘤體明顯壓迫頸內靜脈，瘤體與頸內靜脈內側壁分界不清，導致顱內血液回流不暢。腫瘤明顯累及二腹肌后腹、莖突咽肌、頸長肌及頭長肌，相應咽旁間隙內可見腫大淋巴結(見圖1)。1例顯示病變側頸內、外動脈遠端未見顯示，腫瘤包繞頸內、外動脈，對應咽旁間隙明顯增大，內可見多個腫大淋巴結，相應組織結構受壓移位(見圖2)。

CTA掃描顯示：4例MCBT均位于頸總動脈分叉處，可見不規則軟組織腫塊影，頸內、外動脈明顯分開。其中3例顯示頸內、外動脈明顯被撐開，瘤體明顯侵襲頸內靜脈壁，并與其分界不清，典型“抱球征”未見顯示，呈“破杯征”(見圖3)。其中1例雖見典型“抱球征”，但腫瘤頸內、外動脈遠端未見顯示，CTA掃描圖像可立體顯示腫瘤呈侵襲性生長及周圍滋養動脈形成情況，可顯示多個迂曲供應動脈來自頸外動脈(見圖4)。

注：a為橫斷位，顯示頸動脈分叉處不規則軟組織腫塊，內可見壞死，瘤體累及周圍結構(箭頭示)；b、c分別為MPR圖、CPR圖，直觀顯示頸內靜脈受累情況(箭頭示)

圖1CT增強掃描示惡性頸動脈體瘤累及頸內靜脈

Figure1CT contrast enhancement scan showing internal carotid vein involved by MCBT

注：a為橫斷位，顯示右頸部可見不規則腫塊，頸內、外動脈未見顯示；b、c分別為MPR、CPR圖，直觀顯示瘤體侵襲頸內、外動脈(箭頭示)

圖2CT增強掃描示惡性頸動脈體瘤累及頸內、外動脈

Figure2CT contrast enhancement scan showing the internal carotid artery and external carotid artery involved by MCBT

注：a為VR圖冠狀位，b為VR圖失狀位

圖3CTA掃描顯示惡性頸動脈體瘤侵襲頸內靜脈(與圖1為同一患者)

Figure3CTA showing MCBT invading internal carotid vein(Same patient as figure 1)

注：a為VR圖冠狀位，b為VR圖失狀位

圖4CTA掃描顯示腫瘤侵襲頸內、外動脈及供應動脈(與圖2為同一患者)

Figure4CTA showing MCBT invading the internal,external carotid arteries and supplying artery(Same patient as figure 2)

3　討論

CBT又稱頸動脈體副神經節瘤，臨床上較為少見，其惡性更為少見，據相關文獻報道可能與SDH基因突變有關[2]。男女均可發病，但女性多于男性。CBT多為良性腫瘤，其惡變率為1%～10%[3]。臨床表現為，CBT術后頸部又出現增大無痛性腫塊，質地較硬，局部皮膚溫度增高，聽診可見血管雜音，可觸及頜下周圍腫大淋巴結。手術切除及局部放療是治療本病最根本有效方法，由于瘤體主要累及周圍大血管腔，導致手術危險程度增高，并發癥增多，因此術前正確評估瘤體與周圍組織結構及大血管關系非常重要[4]。64排CT由于掃描速度增快及多種后處理技術，如MPR、CPR、MIP、VR，能夠立體、多角度及多層面觀察病變，加上時間分辨率、密度分辨率及空間分辨率較高，特別在動態增強及CTA掃描中的應用，能夠良好顯示MCBT內部情況和對周圍鄰近結構侵襲情況，并且能夠清晰顯示供養動脈及滋養小血管。

3.1CBT雙期增強掃描及CTA掃描表現MCBT以下頜角三角區為中心，向周圍鄰近結構侵襲，動脈期顯示瘤體明顯不均勻強化，與周圍組織結構分界不清，其強化程度稍低于頸動脈，瘤體將頸內、外動脈明顯撐開，并包繞頸內、外動脈，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。靜脈期瘤體顯示更加清晰，因為瘤體血供豐富，腫瘤增長迅速，所以其內可見明顯壞死、液化區，同時顯示頸內靜脈受累情況[5]。本組患者中，3例顯示頸內靜脈明顯受壓，相應管壁部增厚，與腫瘤分界不清，內可見癌栓形成，顱內靜脈竇增粗迂曲，血液回流受阻，導致顱內壓增高；1例頸動脈分叉處可見不規則巨大腫塊影，其內可見不規則壞死區，腫瘤邊界不清，瘤體頸內、外動脈遠端未見顯示，頸內相應咽旁間隙可見多個腫大淋巴結，與以往相關文獻報道[6]BCBT生長特點不一致。動態增強后結合MPR、CPR突出顯示腫瘤的邊界情況及向周圍鄰近結構侵襲情況，同時能夠整體詳細觀察局部淋巴結轉移情況，以及一些自然孔道的累及情況，如喉旁間隙、頸前間隙等重要頸部間隙。

CTA掃描可以清晰顯示瘤體侵襲頸部大血管及主要供血來源情況，能夠三維直觀顯示瘤體與血管關系[7]。由于重建方法的多樣性，可直觀將瘤體累及周圍血管情況及周圍軟組織結構顯示在同一張圖像上，通過CPR連續性地觀察周圍血管受累情況，同時MPR和CPR可任意方向旋轉觀察、平面切割，與其他層面增強圖像表現相結合，從而更好地觀察MCBT侵襲情況。CTA掃描結合VR、MPR、CPR圖像，更能提高對MCBT診斷準確率；MIP能夠清晰突顯血管走行情況，通過調整MIP閾值，可以清晰觀察到供血動脈及細小滋養動脈情況。CTA掃描結合VR能夠直觀、清晰、任意角度觀察瘤體侵襲大血管情況，同時能夠清楚顯示細小供血動脈。傳統數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)只對瘤體顯示，難以顯示腫瘤對周圍組織結構的侵襲狀況，并且創傷大，操作時間長。由于64排CT空間分辨率較高，可同時一次性顯示雙側頸動脈情況，故可以較早發現病變對側的情況，同時減少了創傷性[8]。

3.2頸動脈體瘤的診斷要點及鑒別診斷筆者認為MCBT表現具有一定的特征性，通過動態增強及CTA技術分析有助于提高對該類腫瘤的定性診斷及與良性頸動脈體瘤的鑒別：(1)MCBT主要在BCBT術后部位又出現增大無痛性腫塊；(2)MCBT常以下頜角三角區為中心，向周圍鄰近軟組織結構侵襲性生長，BCBT呈膨脹性生長，推擠周圍組織；(3)MCBT將頸內、外動脈明顯撐開，并包繞頸內、外動脈，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。BCBT呈典型 “抱球征”，不包繞頸內、外動脈；(4)MCBT局部及咽旁間隙淋巴結轉移情況，BCBT無局部淋巴結轉移；(5)CTA掃描顯示MCBT侵襲頸部大血管及主要供血來源情況，BCBT主要擠壓頸部大血管。

MCBT為富血供惡性腫瘤，需要與其他頸部富血供惡性腫瘤像鑒別。(1)頸部淋巴結轉移瘤，患者有明確病史，雙側多見，腫大淋巴結散在分布，融合呈片狀，較難與MCBT相鑒別；增強后強化程度低于MCBT，但CTA掃描顯示與頸內、外動脈無明顯關系[9]。(2)惡性神經鞘瘤，與神經關系較密切，病變常沿神經走行分布方向生長，常位于頸動脈后方或下方，囊變及壞死較為常見，強化程度亦不及MCBT，CTA掃描顯示頸內、外動脈受壓向前移位[10]。

總之，64排CT增強掃描結合CTA掃描在臨床上可作為一種無創的檢查方法，同時使用多種后處理技術，在診斷MCBT方面具有獨特的優勢，如能夠一次性顯示腫瘤大小、邊界、累及周圍組織結構及周圍血管情況，能夠較好地為臨床手術入路提供良好參考價值，是臨床檢查首選的檢查方法。

1朱立營，郭鳳，鄧永君，等.頸動脈體瘤診斷和治療的臨床分析[J].現代醫學，2011，39(1)：38-41.

2袁榮濤，鄭家偉，李寧毅.頸動脈體瘤與SDH基因突變的研究進展[J].中國口腔頜面外科雜志，2009，7(3)：281-283.

3周運鋒，韓萍，王向東，等.多層螺旋CT血管成像對頸動脈體瘤的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2010，29(1)：39-42.

4陰祖棟，王光彬，劉玉波，等.CT 和MRI動態強化在頸動脈體瘤中的診斷價值[J].醫學影像學雜志，2011，21(9)：1324-1327.

5胡紹童，皮厚山，華道亮，等.頸動脈體瘤CT和DSA的影像學表現對比研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2010，21(4)：271-273.

6王剛，盧星如，馮穎，等.頸動脈體瘤的64-MSCTA診斷及影像征象[J].中國臨床醫學影像雜志，2010，21(5)：309-335.

7陳高宏.頸動脈體瘤的多層螺旋CT表現及診斷價值[J].醫學影像學雜志，2010，20(10)：1415-1417.

8路莉，周長圣，張龍江，等.雙源CT及雙能量成像在頸動脈體瘤診斷中的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2010，21(10)：724-726.

9張彥龍.頸動脈體瘤的臨床診斷[J].吉林醫學，2010，31(18)：2891.

10謝三祥，朱聲榮，陶學金，等.多層螺旋CT血管造影后處理技術對頸部神經鞘瘤和頸動脈體瘤的診斷價值[J].中國口腔頜面外科雜志，2011，9(1)：56-60.