地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛的臨床研究

靳紅緒，張同軍，孫學飛，王忠義，李鳳丹

惡性腫瘤根治術由于手術創傷大，術后可產生劇烈疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，積極的術后鎮痛可以消除或減輕患者的痛苦，促進患者康復，縮短住院時間[1]。因此選擇安全、有效、不良反應少的鎮痛藥物和鎮痛方案尤為重要。舒芬太尼鎮痛效果確切，但其呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐等不良反應發生率較高[2-3]。地佐辛是阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體產生較強的鎮痛作用，而且不良反應較少[4-5]。本研究觀察地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)治療，并與舒芬太尼單藥的鎮痛效能和不良反應進行比較，探討其PCIA的有效性、可行性和安全性，為臨床合理應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月—2012年4月我院收治的美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級擇期行腹部惡性腫瘤根治術(胃癌、結腸癌、直腸癌根治術)患者80例，其中男49例，女31例；年齡35～78歲；體質量46～73 kg。無精神疾疾，意識清楚，經過短暫培訓能夠理解視覺模擬評分(VAS)，無阿片類藥物成癮史及相關藥物過敏史，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。采用隨機數字表法分為兩組，每組40例，即舒芬太尼組(S組)和地佐辛復合舒芬太尼組(DS組)。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間、手術部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。沒有因鎮痛效果不佳或過度鎮靜中斷鎮痛治療者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署麻醉及術后鎮痛知情同意書。

表1　兩組一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值；ASA=美國麻醉師協會

1.2麻醉和術后鎮痛方法所有患者術前 30 min 肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進入手術室后開放靜脈通路，常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。快速誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.20 mg/kg，經氣管插管后連接Datex Ohmeda Aespire7100型(Datex Ohmeda 公司，美國)麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率(RR)12～15次/min，吸呼比1∶2，調整呼吸參數維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1.0%～1.5%七氟醚；靶控輸注瑞芬太尼，效應室靶濃度為4 μg/L，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1；間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松，縫皮前停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼。自主呼吸恢復后，常規靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg予以拮抗肌松藥殘留作用。所有患者清醒后拔出氣管導管，接靜脈自控鎮痛泵(愛普科學儀器有限公司，DDB-I-B型微電腦電動注藥泵)。泵中藥物配制為：S組采用舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg；DS組采用地佐辛0.25 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg。兩組分別加0.9%氯化鈉注射液至150 ml，均采用負荷量0.075 ml/kg，背景劑量3 ml/h，單次PCIA劑量2.0 ml，鎖定時間15 min。患者完全清醒后告知PCIA泵的使用方法并鼓勵患者疼痛時使用PCIA功能追加藥物，如未夠48 h用量則按原配方增加泵內藥液量。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)VAS、布氏舒適評分(BCS)、Ramsay鎮靜評分、術后48 h內PCIA有效按壓次數、鎮痛效果，記錄鎮痛期間呼吸抑制(呼吸<8次/min或SpO2<90%)、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生情況。

1.4評分標準VAS標準：0分為無痛；1～2分為偶有輕微痛；3～4分為常有輕微痛；5～6分為偶有明顯疼痛但能忍受；7～8分為常有明顯疼痛尚可忍受；9～10分為疼痛難以忍受(<1分為優，1～2分為良，3～5分為一般，>5分為差)。BCS標準[6]：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時劇痛；2分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時不痛；4分為咳嗽時不痛(4分為優，3分為良，2分為一般，1分或0分為差)。Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚時反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒(2分為優，3分為良，4分為一般，1分或5～6分為差)。

2　結果

2.1兩組患者不同時間點各評分變化比較兩組患者各時間點VAS、BCS比較，差異均無統計學意義(F組間=3.36，F時間=4.98，P=0.12；F組間=3.75，F時間=5.68，P=0.15)；兩組患者各時間點Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義(F組間=1.91，F時間=2.45，P=0.0089，見表2)。

2.2兩組患者術后48 h內PCIA有效按壓次數比較術后48 h內PCIA有效按壓次數S組(5.1±0.6)次，DS組(4.7±0.8)次，兩組比較差異無統計學意義(t=0.851，P=0.20)。

2.3兩組患者術后鎮痛效果比較S組與DS組患者術后鎮痛效果比較，差異有統計學意義(u=2.683，P<0.05，見表3)。

表2　兩組患者不同時間點VAS評分、BCS評分和Ramsay鎮靜評分變化比較分)

注：VAS=視覺模擬評分，BCS=布氏舒適評分

表3　兩組患者術后鎮痛效果比較(例)

2.4兩組患者術后鎮痛期間不良反應發生率比較兩組患者術后鎮痛期間均未出現呼吸抑制。兩組患者惡心嘔吐、嗜睡發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者皮膚瘙癢、尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4　兩組患者不良反應發生率比較〔n(%)〕

3　討論

術后創傷可引起外周和內臟傷害性感受器被激活，形成外周敏化和中樞敏化，導致這些感受器的閾值降低，對超閾值的反應性增強(痛覺過敏)，組織損傷引起疼痛性介質產生、聚集作用于傷害感受器引起疼痛[7]。胃腸腫瘤術后疼痛屬于中度至重度的急性疼痛，良好的術后鎮痛不僅可以減輕或消除患者的痛苦，而且能夠降低機體的一系列應激反應，減少術后并發癥，有利于患者術后恢復[8]。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，親脂性約為芬太尼的2倍，易透過細胞膜和血-腦脊液屏障，靜脈鎮痛的效能是芬太尼的5～10倍，持續作用時間為芬太尼的2倍[9]，因此鎮痛作用更強、起效時間更短、持續時間更長，是PCIA較為理想的鎮痛藥[10]，但其不良反應如胃腸道反應和嗜睡等臨床多見[2,11]。本研究結果也證實，單獨應用舒芬太尼PCIA發生惡心嘔吐、嗜睡等不良反應的發生率較高。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓等，激動κ受體產生脊髓鎮痛、輕度的鎮靜作用，其鎮痛強度是哌替啶的5～9倍，由于地佐辛對δ受體無活性，臨床無煩躁不安、焦慮等不適感，呼吸抑制及成癮性的發生率低[12]，同時由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生[13]。本研究DS組的患者術后鎮痛期間惡心嘔吐、嗜睡發生率較S組低，與地佐辛對抗舒芬太尼的部分效應有關，既表現部分阻斷作用，因而不良反應較少，提高了患者的滿意度。

本研究將地佐辛復合舒芬太尼用于術后PCIA，結果顯示兩組患者各時點的VAS、BCS比較無明顯差異，提示地佐辛復合舒芬太尼PCIA可對術后患者的靜息痛和運動痛均有良好的鎮痛效果。研究發現單純舒芬太尼術后鎮痛常發生鎮靜過度的現象[2],本研究DS組各時點的Ramsay鎮靜評分顯著優于S組。在不良反應方面，地佐辛復合舒芬太尼組并發癥的發生率顯著減少。由此可見,此兩種藥物聯合應用,不僅可以產生協同作用,增強鎮痛效能,而且可以減少各自的不良反應,起到滿意的鎮靜、鎮痛作用,增加患者的滿意度。

綜上所述，地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術患者術后PCIA，鎮痛效果可靠，臨床滿意度較高，不良反應少，安全性高，與單用舒芬太尼鎮痛比較具有明顯的優勢，值得臨床上推廣應用。

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