冠狀動脈慢性閉塞性病變合并2型糖尿病患者臨床特點及介入術后的預后研究

武 剛，程 璐，謝玉霞

2型糖尿病是冠心病的重要危險因素之一。與非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者的冠心病發病率上升了10～12倍，死亡率上升了3倍[1]。隨著對糖尿病和動脈粥樣硬化(AS)認識的深入,發現冠狀動脈慢性閉塞性病變合并2型糖尿病(CTO-DM)患者因合并有高血壓、肥胖、微血管病變等導致冠狀動脈疾病發病更早、進展速度更快、預后更差。冠狀動脈造影術[2-4]的特點及國外尸體解剖[5]研究均顯示,2型糖尿病患者較非糖尿病患者的冠狀動脈閉塞性病變更嚴重。

近年來,雖然慢性閉塞性病變(CTO)患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的比例較前持續增加，但CTO-DM患者仍是遠期心臟事件的高發人群。怎樣選擇合適的治療方案是臨床關注和爭議的焦點之一。目前國內對CTO-DM的臨床特點及PCI后的遠期臨床療效報道較少，本研究選取137例CTO-DM患者和141例單純CTO患者，對比分析其臨床特點、血脂成分、心功能指標、冠狀動脈造影特點及長期預后等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 CTO診斷標準 根據美國心臟病學會/美國心臟協會最新定義的CTO，即閉塞時間≥3個月的病變[6]。

1.1.2 糖尿病診斷標準 糖尿病診斷依據1997年WHO修訂的糖尿病診斷標準[7]，即具有糖尿病癥狀且空腹血糖>7.8 mmol/L；或2次以上及任意時間血糖>11.1 mmol/L；或空腹血糖<7.8 mmol/L而糖耐量試驗2 h血糖>11.1 mmol/L；和(或)既往已明確診斷為2型糖尿病并經治療者。無明確2型糖尿病病史的研究對象均行口服75 g葡萄糖耐量試驗。

1.2 排除標準 嚴重肝、腎功能不全，腫瘤，甲狀腺疾病，風濕性疾病，血液性疾病，急性感染，口服激素及近期(<3個月)發生卒中或行手術者。

1.3 研究對象 本研究共納入2009年在新疆維吾爾自治區中醫醫院心內二科住院治療的278例CTO患者，均符合上述納入標準。按照是否合并糖尿病分為CTO-DM組137例和單純CTO組141例。行選擇性冠狀動脈造影,均因冠狀動脈閉塞性病變行PCI治療。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 臨床觀察指標 分別記錄兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史及既往心肌梗死史。

1.4.2 生化指標 采用自動生化檢測儀檢測空腹血糖、餐后2 h血糖，空腹測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及脂蛋白(a)〔Lp(a)〕水平。

1.4.3 超聲心動圖檢查 使用西門子ACUSON S2000心血管超聲系統測定心臟內徑和左室射血分數(LVEF)。

1.4.4 PCI及檢測指標

1.4.4.1 治療方法 冠狀動脈造影使用德國飛利浦制造的TD20心血管造影機,以股動脈或橈動脈為入路，分別行左右冠狀動脈血管多部位選擇性造影，常規左冠狀動脈投照6個體位,右冠狀動脈投照2個體位；少數患者根據病變顯影情況增加投射體位以清晰顯示冠狀動脈病變。記錄兩組患者造影結果,至少由2位心導管專業醫生對造影結果進行分析。主要冠狀動脈血管定義為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)。依據具體病變情況行支架植入術。

1.4.4.2 PCI成功及術后支架內再狹窄(ISR)標準 PCI成功標準：復查冠狀動脈造影可見CTO處植入支架后血管腔殘余狹窄<30%，前向血流3級，并且無嚴重并發癥。ISR標準:復查造影時,已置入支架的病變處管腔直徑狹窄≥50%。

1.5 質量控制及隨訪 對患者進行心內科門診或電話定期隨訪。隨訪內容：臨床資料(如血壓、血糖、血脂等)、心絞痛是否再發作、心功能(依照紐約心臟病協會心功能分級)、有無再次因心血管事件住院及主要心臟不良事件(MACE)的發生情況。其中MACE包括:致命性或非致命性心肌梗死、死亡(心源性或非心源性) 、再次血運重建(冠狀動脈旁路移植術和再次PCI術)。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者的年齡和吸煙率間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的性別構成和高血壓、心肌梗死史發生率間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 血脂水平比較 CTO-DM組患者TC、TG、LDL- C、Lp(a)水平高于單純CTO組，HDL-C水平低于單純CTO組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 超聲心動圖檢測指標比較 心臟彩色超聲檢查結果顯示,CTO-DM組有122例室壁節段性運動異常,單純CTO組有116例；兩組患者的左心房內徑(LA)、左心室舒張期末內徑(LVEDD)和左心室收縮期末內徑(LVESD)及射血分數(EF)間差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 冠狀動脈造影特點比較 兩組冠狀動脈病變支數分布間差異有統計學意義(P<0.05),病變血管分布間差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.5 PCI后長期隨訪結果比較 患者PCI術后隨訪7～18個月。在隨訪期內,兩組患者分別復查冠狀動脈造影術了解血管及支架內情況，兩組ISR率、血管內再狹窄部位再次血運重建率間差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者再次血運重建率、再次入院率、再發心絞痛率、非梗死性心肌梗死發生率、致死性心肌梗死發生率、心力衰竭發生率、死亡率和MACE發生率間差異均無統計學意義(P>0.05,見表5)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*為t值

表2 兩組患者血脂指標水平比較Table 2 Comparison of lipid indicators level between two groups

注:TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Lp-(a)=脂蛋白a

Table3 Comparison of detecting indicators in echocardiography between two groups

組別例數LA(mm)IVS(mm)LVPW(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)EF(%)單純CTO組14137 7±4 110 3±1 69 3±1 149 5±4 630 8±6 160 3±10 7CTO-DM組13743 5±3 710 7±2 89 6±1 555 6±5 236 9±7 854 1±13 7t值-12 291-1 470-1 912-10 370-7 2714 205P值<0 05>0 05>0 05<0 05<0 05<0 05

注:LA=左心房內徑,IVS=室間隔厚度，LVPW=左室后壁厚度，LVEDD=左心室舒張期末內徑，LVESD=左心室收縮期末內徑，EF=射血分數

表4 兩組患者冠狀動脈造影特點比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of coronary angiography between two groups

注：LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈

表5 兩組患者PCI術后長期隨訪結果比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of long-term follow-up results between two groups

注：ISR=術后支架內再狹窄，MACE=主要心臟不良事件

3 討論

國內外均有研究報道CTO-DM患者冠狀動脈病變有如下特點:(1)累及雙支、三支血管病變發生率高。Uddin等[8]將50例CTO-DM患者的冠狀動脈造影特征與50例年齡、性別和主要危險因素都無明顯差異的非糖尿病患者進行對比分析,冠狀動脈的病變程度和范圍采用冠狀動脈積分(CAS)進行評估,結果顯示,2型糖尿病患者CAS明顯高于非糖尿病組,糖尿病組多支病變和三支病變的比例明顯高于非糖尿病組(82%和68%，58%和38%,均P<0.05)。(2)主要累及LCX，且RCA特征性病變明顯多于非糖尿病患者。周英等[9]研究表明,CTO-DM患者LAD病變發生率最高,其次為LCX和RCA,且CTO-DM組RCA病變發生率明顯高于非糖尿病組。(3)小血管病變和彌漫性病變較為常見。Juma Imad等[10]研究發現,糖尿病合并冠心病患者占冠狀動脈彌漫性病變患者的37.8%，而非糖尿病冠心病患者僅占13.5%。閆麗儒[11]研究發現,糖尿病組與單純CTO組冠狀動脈病變血管構成及閉塞性病變的發生率間無明顯差異；兩組患者的冠狀動脈血管彌漫性病變、小血管病變的發生率間有明顯差異。(4)多見冠狀動脈內血栓、斑塊、病變中出血及斑塊潰瘍。

大規模前瞻性臨床研究證實,單純CTO患者PCI術后再狹窄率約34.0%,再閉塞率為5.0%；CTO-DM患者PCI術后再狹窄率高達44.7%～74.0%，再閉塞率達19.2%[12]。其狹窄機制可能與局部擴張損傷后血栓形成、平滑肌的遷移和內膜增生以及冠狀動脈的負性重構等因素有關，但確切機制仍不明確。本研究隨訪發現,CTO-DM患者ISR率明顯高于單純CTO患者,從而間接導致再次血運重建率升高，但死亡率和MACE發生率間無明顯差異。這提示為使CTO-DM患者介入術后長期預后良好，應術前嚴格篩選病例、采用新型介入器械或改進技術,并且進行充分地圍術期準備和嚴密的術后監測,制定并實施合理的手術方案；術后給予新型抗凝、抗血小板藥物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑) 和調脂治療也是取得良好遠期療效的重要保障[13-14]。完全性血運重建對于保證存活心肌的正常能量消耗補給,延緩和抑制心肌細胞功能衰退甚至喪失,明顯降低主要心臟事件,改善患者的生活質量至關重要。Nikolsky等[15]認為接受冠狀動脈旁路移植術或PCI治療的CTO-DM患者術后長期隨訪的臨床療效會受完全性血運重建比率較低的影響；PCI術后完全性血運重建的糖尿病者5年生存率為94.5%，不全性血運重建者為83.0%。本研究兩組再次血運重建率間無明顯差異，這可能是導致兩組最終MACE發生率無明顯差異的重要原因之一。

總之，冠狀動脈內支架術后遠期預后相對理想,但是CTO-DM患者ISR率較高。本研究屬于單中心研究,隨訪的患者數量偏少,隨訪時間相對較短,而且對植入的支架類型也沒有進行詳細的分型,所以分析結果有一定的局限性，今后應進一步進行深入研究。

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