卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究

王姝梅，李海英，袁俊亮，秦 偉，李淑娟，胡文立

卒中相關性肺炎(SAP)是缺血性腦卒中最常見的并發癥，與缺血性腦卒中的嚴重程度及預后關系密切[1]，近年來有關SAP的危險因素研究很多，為SAP的預防及治療提供了有效依據。但SAP與缺血性腦卒中嚴重程度及預后直接關系的研究卻較少。因此，本研究選取了2012年2月—2012年6月北京朝陽醫院神經內科收治的94例缺血性腦卒中患者，探討其SAP與卒中嚴重程度及預后的相關性，以期提高對SAP的重視，并進行有效地預防和控制，改善卒中預后，提高生活質量，減輕醫療負擔。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準 入選標準：(1)腦卒中發病72 h內入院；(2)缺血性腦卒中診斷符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標準[2]，均經顱腦CT和(或)MRI證實。排除標準：(1)發病<24 h即出現肺炎或死亡；(2)病例資料嚴重缺失；(3)卒中發生前即有嚴重肺部病變；(4)短暫性腦缺血發作。

1.2 一般資料 符合以上標準的94例缺血性腦卒中患者中男67例，女27例；平均(68.3±14.7)歲。其中發生SAP的患者49例，男33例，女16例；平均年齡(75.6±12.9)歲；未發生SAP的患者45例，男34例，女11例；平均年齡(61.5±13.2)歲；兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.3 SAP診斷標準 至少有下列2條臨床表現或實驗室檢查結果即可診斷為SAP：(1)發熱，體溫>38 ℃；(2)咳嗽、咳膿痰；(3)低氧血癥，動脈血氧分壓(PaO2)<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或PaO2下降10 mm Hg；(4)細菌涂片或痰培養陽性；(5)血白細胞計數>10×109/L；(6)胸部X線或CT證實有新的肺部感染[3]。

1.4 方法 收集患者資料：(1)一般臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、心房纖顫史、陳舊性腦梗死史、惡性腫瘤史、吸煙史；(2)臨床表現：局灶性神經缺損程度、有無意識障礙、有無吞咽障礙；(3)神經影像學檢查：卒中面積、卒中部位(大腦半球、腦干、小腦、混合性腦梗死)；(4)病情評估及預后評估：住院時間、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS，評價患者的神經缺損程度)評分、確診SAP后NIHSS評分、入院時急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ，評價患者的一般狀況)、出院時改良的Rankin評分(評價患者的預后)；(5)實驗室檢查資料：入院時的血常規、C反應蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)、前清蛋白(PAB)、清蛋白(ALB)，紅細胞沉降率(ESR)等檢查結果；(6)病原學檢查資料。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料采用t檢驗，非正態分布的連續變量采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 SAP相關因素分析 SAP組中年齡>75歲、意識障礙、吞咽困難、多發部位腦梗死、NIHSS評分>15分、APACHEⅡ>20分的發生率與非SAP組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 卒中的嚴重程度及預后分析 SAP組入院時NIHSS評分、入院時APAHCEⅡ、出院時改良Rankin評分與非SAP組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。SAP組住院時間為(21.8±12.1)d，非SAP組為(13.1±2.8)d，兩組比較差異有統計學意義〔95%CI(5.314，12.396)，P<0.001〕。SAP組病死率為22.4%(11/49)，非SAP組為6.6%(3/45)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.61，P<0.05)。SAP前后NIHSS評分〔(15.9±4.1)分與(18.6±5.2)分〕比較，差異有統計學意義〔95%CI(1.842，3.583)，P<0.05〕。

2.3 實驗室檢查結果 SAP組入院時CRP、BNP、PAB、ALB及ESR水平與非SAP組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 SAP相關因素分析〔n(%)〕Table 1 Relative factors of stroke associated pneumonia

表3 SAP組與非SAP組實驗室檢查結果Table 3 Laboratory test result of SAP group and non-SAP group

注：CRP =C反應蛋白，BNP=B型利鈉肽，PAB=前清蛋白，ALB=清蛋白，ESR=紅細胞沉降率

Table2 Comparison of the severity of stroke between SAP group and non-SAP group

組別例數入院時NIHSS評分入院時APACHEⅡ出院時改良Rankin評分SAP組4915 9±5 116 7±4 93 7±1 1非SAP組45 9 7±4 0 6 7±3 4 1 9±0 7差值95%CI(4 125，8 172)(8 125，11 843)(1 396，2 208)P值<0 001<0 0010 005

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分

2.4 病原學檢查結果 病原學檢查陽性者39例，病原學檢查陰性者10例，陽性率為80%。結果發現革蘭陰性桿菌31株，其中鮑曼不動桿菌9株，陰溝腸桿菌8株，肺炎克雷伯菌7株，銅綠假單胞菌3株，嗜麥芽桿菌2株，大腸埃希菌1株，產氣腸桿菌1株；革蘭陽性球菌9株，其中金黃色葡萄球菌8株，肺炎球菌1株；真菌23株，其中白色念珠菌9株，光滑念珠菌6株，熱帶念珠菌4株，克柔菌2株，黃曲霉菌1株，煙曲霉菌1株。混合病菌感染19例。

3 討論

缺血性腦卒中是神經系統的常見病，多發病，其病死率高，預后差，易出現多種并發癥，嚴重影響預后，其中最常見的并發癥是SAP[4]。SAP是急性腦卒中患者入院72 h內出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據特定診斷程序確診，不同于院內感染性肺炎[3]。這一概念最早由德國科隆大學附屬醫院的Hilker等[3]于2003年提出。SAP是腦卒中患者死亡和病情惡化的重要因素。本研究證實，年齡>75歲、意識障礙、吞咽困難、多發部位腦梗死、NIHSS評分>15分、APACHEⅡ>20分均為SAP發生的危險因素，與既往研究結果基本一致[5]。但本研究未發現SAP組與非SAP組中糖尿病史發生率間有差異，與既往研究不符[6]，這可能與腦卒中患者糖尿病的高發性及本研究病例數過少有關，尚需進一步研究證明。

本研究證實發生SAP后，NIHSS評分較發生SAP前增加，神經功能缺損程度加重，分析原因可能與SAP加重神經-內分泌系統紊亂，導致機體免疫功能進一步下降；同時發熱及應激狀態，增加蛋白及能量的消耗，加重神經損傷，影響神經修復，此外SAP引起的低氧血癥，導致大腦供氧不足，亦可加重神經損傷，導致神經功能障礙，進而使腦卒中患者住院時間延長，改良Rankin評分增高，致殘率及病死率增加[7-8]。

本研究通過對常見實驗室指標對比發現，入院時SAP組CRP、BNP、ESR水平均高于非SAP組，而PAB、ALB水平均低于非SAP組，可作為SAP的臨床實驗室預測指標，這些指標間接反映機體的營養水平、免疫狀態及穩態水平，機體在營養不良及免疫狀態低下時，溶酶體和補體水平降低，B細胞合成和分泌的可溶性物減少，體液免疫及細胞免疫功能均下降、吞噬細胞功能亦減弱，同時呼吸道上皮的修復和再生功能也受影響，水鈉潴留，導致穩態失衡，神經源性肺水腫加重，SAP發生的風險增加。

此外，本研究亦統計了SAP的易感菌株分布情況，SAP感染主要以革蘭陰性桿菌感染多見，其中以鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性球菌感染主要為金黃色葡萄球菌感染，同時真菌感染的發生率也較高，與既往研究基本一致[9]。

綜上所述，SAP是缺血性腦卒中最常見的并發癥，SAP導致缺血性腦卒中患者臨床癥狀加重、住院時間延長、預后不良及病死率增加，提高對SAP的認識及重視程度，并給予適當預防，對于減少住院時間、改善卒中預后、降低病死率具有重要意義。

1 胡佩村，陳素英.老年腦卒中患者合并肺部感染危險因素及預后[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(4)：380-381.

2 中華神經科學會.全國第四屆腦血管病學術會議標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：376-381.

3 Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after aute stroke；implication for urological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4)：975-981.

4 許貴剛，朱在卿，劉洋，等.缺血性腦卒中患者血漿氧化低密度脂蛋白與預后的相關性研究[J].中國全科醫學，2011，14(6)：1882.

5 Sellars C，Bowie L，Bagg J，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：a prospective cohort study[J].Stroke，2007，38(8)：2284-2291.

6 李學會，倫國愛，王永會，等.腦卒中后發生肺炎及相關因素分析[J].臨床合理用藥，2009，2(17)：98-99.

7 李新華，張玉珍.神經內科老年患者醫院獲得性肺炎高危因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(11)：1244-1245.

8 Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J].Neurology，2003，60(4)：620-625.

9 Hassan A，Khealani BA，Shafqat S，et al.Stroke-associated pneumonia：microbiological data and outcome[J].Singapore Med J，2006，47(3)：204-207.