腹腔鏡膽囊管結石及膽囊管殘株結石的處理體會

鄧天工，孔繁華，李衛清，牛秀利，姚 婷，秦芳渠

(1.中航工業西安醫院，陜西 西安，710077;2.第四軍醫大學軍事預防醫學院;3.西安高新醫院)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查T管引流術(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainage，LCTD)已成為膽囊結石、膽總管結石的主要治療手段，但患者多合并膽囊管結石，如術中處理不當可造成術后膽漏、膽囊管殘留結石、繼發性膽總管結石等;且LC術后早期膽囊管殘留結石的腹腔鏡處理相對較棘手。現總結分析我科近三年的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2011年6月資料完整的31例膽囊管結石患者，手術由同一組醫師完成。31例患者中男17例，女14例;23～74歲，平均(55.91±19.23)歲。入院后診斷為:急性結石性膽囊炎19例;慢性結石性膽囊炎8例;膽囊結石并膽總管結石2例，其中1例合并急性膽管炎。LC術后早期(4周內)膽囊管殘留結石2例。31例患者中27例行LC，2例行LCTD，2例膽囊管殘留結石患者中1例于LC術后第17天、另1例于LC術后4周行腹腔鏡膽囊管殘株切除術，而此2例患者均因慢性結石性膽囊炎行LC。31例患者中7例為泥沙樣結石，19例結石直徑0.2～0.5 cm，5例 ＞0.5 cm。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，氣腹壓力維持在14 mm-Hg，行三孔法LC，LCTD及腹腔鏡膽囊管殘株切除者采用四孔法，不留置胃管、尿管。LC術中解剖膽囊管全長，如懷疑膽囊管結石，則于靠近肝總管處夾閉或結扎膽囊管，將結石擠入膽囊。如結石嵌頓，則先縱行切開膽囊管，再推擠結石或鉗夾取石。LCTD患者則從膽囊管外擠壓膽囊管，由膽總管內擴張、探查膽囊管，取凈膽囊管內結石后結扎切斷膽囊管，術中使用膽道鏡檢查膽道，防止結石殘留。腹腔鏡膽囊管殘株切除術進腹后先解剖肝外膽道，再解剖膽囊三角及膽囊床，尋找膽囊管的結扎夾，以結扎夾為引導仔細解剖出膽囊管殘株并切除。手術完成后根據情況決定是否放置腹腔引流管。1例LC患者術中發現膽囊管交匯處肝總管前壁有針孔樣破損，有膽汁溢出，用4-0可吸收線縫合關閉。術后常規應用抗生素1～3 d。

2 結果

31例均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹，27例行 LC，手術時間 25～65 min，平均(42±8.97)min;術中出血量5～45 ml，平均(15±12)ml;術后住院4～7 d，平均(5.9±0.8)d。2例行 LCTD，手術時間分別為130 min、145 min，出血量分別為20 ml、25 ml，術后住院12 d、13 d。2例行腹腔鏡膽囊管殘株切除術，手術時間分別為75 min、95 min，出血量分別為20 ml、30 ml，術后住院7 d。術后無膽漏、腹腔及切口感染，術后1～3 d拔除腹腔引流管，LCTD術后1個月拔除T管。LC及LCTD患者出院前常規行膽道造影，電話隨訪6個月，無嚴重不適。

3 討論

3.1 膽囊管結石的原因及術前診斷 膽囊管延續于膽囊頸部，走行于肝十二指腸韌帶內，通常以銳角與肝總管匯合成膽總管(47%)，長0.62～4.23 cm，橫徑0.1～0.4 cm，平均0.28 cm。膽囊管起始部有5～12個半月形粘膜皺襞，利于膽汁進入與排出，并阻止膽囊內結石排出［1］。膽囊管接近肝總管的一側，膽囊管粘膜較光滑［2］。但膽囊管長度、直徑、走行及匯入部位變異較多。膽囊管結石多系膽囊內結石排入或LC術中操作不當將膽囊內結石擠入膽囊管所致，同時結石還可經膽囊管再進入膽總管形成繼發膽總管結石。因此，膽囊管結石可與膽囊結石并存，也可與膽總管結石并存。LC術中如果未發現膽囊管結石導致殘留于膽囊管殘端，甚至將膽囊管結石擠入膽總管內，術后可形成膽囊管殘留結石或繼發膽總管結石。國內學者統計［3-5］，1.7% ～9.4%的膽囊結石合并膽囊管結石。Mahmud等［6］為520例膽囊結石患者行LC，64例合并膽囊管結石，占12.3%。國內文獻報道［7］，LC術后膽囊管殘留結石發生率占1.24%。對于LC術后繼發膽總管結石，管小青等［8］統計了3 431例 LC，術后6例明確結石滑入膽總管內，發生率0.175%;但作者認為，實際上LC術中結石滑入膽總管的發生率遠不止上述數值。從理論上推測，LC術后膽囊管殘留結石的發生率應遠高于開腹膽囊手術。因此，膽囊管結石、LC術后膽囊管殘留結石及LC術后繼發膽總管結石是值得重視的常見問題。

膽囊管結石術前診斷較困難，本組2例提示膽囊管殘留結石，余29例術前未提示膽囊管結石。Laing等［9］的研究表明，術前B超對于膽囊管結石的診斷準確性僅29%。而內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與B超相比并無明顯優勢。有學者指出［10］，膽囊管結石的B超特點是有急性膽囊炎癥聲像圖表現，于肝門部可探及與門靜脈主干大致平行的擴張管腔結構，其內見強回聲光團，后伴聲影，不與肝門膽管相連，而與腫大膽囊頸部相延續。膽囊切除術后因無膽囊與膽囊結石的干擾，B超對膽囊管殘留結石較易做出診斷，ERCP與MRCP同樣如此，可明確膽囊管殘株的長度、結石數量與位置，為再次手術提供影像學依據。

3.2 術中膽囊管結石的判斷與處理 首先術者應具備膽囊管可能存在結石的強烈意識，并有一套完整、科學的操作程序。我們體會:(1)由膽囊管肝總管交匯處開始解剖膽囊管，至膽囊頸管部;顯露膽囊管全長，檢查膽囊管直徑，表面平滑度及有無局限性隆起。(2)術中常規自膽囊管肝管交匯處肝總管右側緣開始，用分離鉗向膽囊頸管結合部擠壓膽囊管，檢查膽囊管是否通暢及有無阻力。(3)剪斷膽囊管時仔細檢查膽囊管斷端殘留的膽汁。如膽汁混濁，有細顆粒狀泥沙樣沉積物，則提示膽囊管有結石。通過上述方法如確定無結石，膽囊管殘端保留0.2～0.3 cm即可;如確定或懷疑膽囊管內有結石，則按膽囊管結石處理。首先應防止膽囊管內結石因操作不當被擠入膽總管內，可于結石遠端或靠近肝總管處膽囊管放置結扎夾或用4號絲線結扎膽囊管。我們多選擇絲線結扎，因其安全性較高，并容易拆解。結扎部位盡量靠近肝總管右側壁，再向膽囊方向用彎分離鉗將結石擠入膽囊。如結石嵌頓不易推動，可于膽囊一側縱行切開膽囊管，部分暴露結石后再推擠或用分離鉗夾取，必要時連同膽囊頸部一起縱行切開。結石取凈后反復用生理鹽水沖洗膽囊管，于膽囊管結扎線近側放置一枚結扎夾后切斷膽囊管。如膽囊管結石嵌頓于膽囊管肝總管匯合部，甚至部分已突入肝總管腔內，此時無法先放置結扎線，可直接用分離鉗自肝總管處推擠結石，使結石退回膽囊管，手法應輕柔，不能擠碎結石。必要時可先縱行切開結石表面的膽囊管再推擠結石，將結石自膽囊管切口擠出。有時膽囊管結石取出后，由于膽囊管切開部位已非常接近肝總管而無法放置結扎夾，此時可用4號絲線于膽囊管切口遠端(肝總管一側)邊緣處結扎，滿意封閉膽囊管殘端;或直接切斷膽囊管，用4-0可吸收線間斷縫合關閉膽囊管殘端。對于行LCTD的患者，其膽囊管結石處理相對簡單，因膽總管切開后，不再擔心膽囊管結石進入膽總管內，即可于膽囊管外反復推擠膽囊管，也可經膽總管腔內用分離鉗擴張探查膽囊管內腔，并夾取、沖洗膽囊管結石，結石取凈后結扎切斷膽囊管。

3.3 早期膽囊管殘留結石的處理 LC術后早期發生的膽囊管殘留結石系術中結石殘留所致。本組2例LC術后膽囊管殘留結石患者，術后即感膽囊區隱痛不適，甚至絞痛，臨床表現與術前相差無幾。經B超、MRCP明確診斷。我們認為，應盡早行腹腔鏡膽囊管殘株切除為宜。一是診斷明確，二是患者癥狀有時較重，三是殘余結石可能隨時排入膽總管處理更困難。雖然短期內再次手術因術區粘連嚴重可能造成分離困難并容易滲血，但并非不可克服。腹腔鏡膽囊管殘株切除術中先自膽總管開始解剖，顯露肝外膽道全長，并辨清肝門區結構，尤其顯露肝總管、膽總管右側邊緣，以防止膽道損傷。隨后解剖原膽囊三角區域，尋找原手術時膽囊動脈與膽囊管的結扎夾，以此夾為標識可較容易地解剖出膽囊管殘株全長，并于結石遠端放置結扎線，順利切除膽囊管殘株。2例膽囊管殘株內均有直徑0.2～0.4 cm的結石，其中1例殘株內有少許膿性分泌物。關鍵是解剖細致，操作輕柔，止血嚴密;尤其注意牽拉解剖膽囊管殘株時，防止結石進入膽總管。

3.4 重視膽囊管結石 膽囊管結石的處理直接關系到術后膽囊管殘留結石及繼發膽總管結石。有學者為膽囊切除術后綜合征患者行ERCP檢查，發現其確切病因占第一位、第三位的分別為膽總管結石(48.28%)及膽囊管殘留過長與膽囊管殘留結石(12.93%)［11］。目前膽囊手術(95%)、膽總管結石探查取石引流術(75%)多行微創外科手術［12］。但膽囊管結石多未引起術者的重視，LC術中鉗夾、牽拉、擺動膽囊時并未注意到對膽囊結石的影響，以及術中如何避免夾碎、擠壓結石，如何避免將膽囊結石擠入膽囊管內、怎樣刻意發現膽囊管內結石。因此術后易發生膽囊管殘留結石，甚至繼發膽總管結石。部分術者行LC時，并不能顯露膽囊管全長及膽囊管肝總管交匯區，僅顯露膽囊管的頸管結合部及膽囊管近側部分即切斷膽囊管，有時僅行膽囊大部切除，膽囊管完全不顯露。其理由是顯露膽囊管全長及交匯區有損傷肝總管及膽總管的可能，認為沒有必要。我們認為此觀點有待商榷;LC術中常規顯露膽囊管全長從技術上而言并無困難。顯露膽囊管全長及膽囊管交匯區的一部分肝總管、膽總管是避免膽道損傷的最好方法，同時也可更好地判定膽囊管有無結石并相應處理、精確判斷殘留膽囊管長度，這樣才能從根本上杜絕膽囊管殘留過長、膽囊管結石殘留及膽囊管殘株結石。當然，這也需要術者具備更高的操作技巧及精確的解剖學知識。

隨著科技的進步，腹腔鏡膽道外科的發展空間會越來越深入，其安全、經濟、微創、高效的特點會更加突出，腔鏡外科醫生應不斷總結經驗，降低膽道手術并發癥發生率。

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