腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)的臨床體會(附338例報告)＊1

黃軍利，李文崗，陳福真，段 朋，萬云燕，溫志堅，游彩霞，夏曉剛

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院，福建 廈門，361000)

膽囊結(jié)石與息肉是影響人體健康的多發(fā)病、常見病。一百多年來，Langenbuch的“溫床學(xué)說”使膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石或息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對膽囊功能的了解逐漸加深，同時膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。如何保留具有功能的膽囊，同時降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，成為人們追求的目標(biāo)。2011年3月至2012年6月我們應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石(息肉)術(shù)338例，療效良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組338例患者中男157例，女181例;18～74歲，平均(41.5±12.7)歲。其中單純膽囊結(jié)石236例，單純膽囊息肉72例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉30例。術(shù)前常規(guī)行彩超膽囊功能測定檢查:空腹及脂餐(兩個油煎雞蛋)1 h后測量膽囊內(nèi)徑，計算膽囊體積并進(jìn)行對比，分為膽囊無收縮、收縮欠佳(收縮體積＜30%)、有收縮功能(收縮體積30% ～50%)和收縮良好(收縮體積＞50%)。術(shù)前彩超檢查提示膽囊收縮功能良好196例，有收縮功能142例。

1.2 手術(shù)方法 均喉罩全身麻醉，患者取平臥位。臍下緣做0.5～0.7 cm小切口，直視下穿刺5 mm Trocar，建立氣腹。置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，調(diào)整手術(shù)床(抬高頭部并向左傾斜)，確定膽囊位置，充分顯露膽囊底。于距膽囊底最近的肋緣下做小切口(≤2.5 cm)，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，不切開腹膜，穿刺10 mm Trocar;如膽囊底與周圍網(wǎng)膜有膜性粘連，可用電鉤分離。腹腔鏡直視下用彈簧鉗抓取膽囊底部，并將其提至腹壁外或腹膜下(如膽囊較小或較固定，提至腹膜下即可)，用兩把組織鉗提起膽囊底部，盡量避開膽囊壁上血管，用電刀橫行切開膽囊壁全層0.5～1 cm，用0號絲線全層縫牽引線3根，松開組織鉗，用紗布(尾部帶縫合絲線便于提出)將膽囊周圍塞緊，并用吸引器吸盡紗布上的溢水或膽汁，防止溢入腹腔。置入電子膽道鏡，注入生理鹽水，觀察膽囊內(nèi)情況，了解結(jié)石與息肉的數(shù)量、大小、形態(tài)、位置，膽囊內(nèi)膜炎癥程度，有無囊內(nèi)分隔等畸形，以及粘膜下結(jié)石等情況。用套石網(wǎng)籃、碎石吸取箱等取出結(jié)石。粘膜下結(jié)石多指存在于羅阿氏竇內(nèi)的細(xì)小結(jié)石，其內(nèi)可有膽汁流出，多見結(jié)石位于粘膜下或鑲嵌于膽囊壁上，用膽道鏡活檢鉗撕開表面粘膜，即可發(fā)現(xiàn)黑色結(jié)石，采用擠、推、吸引等手法取出。息肉患者，使用等滲葡萄糖液沖洗，并用活檢鉗鉗夾蒂部，電凝鉗出。息肉取出后的出血點可采用鹽水沖洗或沖洗液內(nèi)加入腎上腺素1 mg滴入沖洗、局部電凝或壓迫法止血，均可達(dá)到徹底止血的目的。仔細(xì)探查膽囊管，看清膽囊管瓣膜結(jié)構(gòu)，將膽囊管內(nèi)結(jié)石或碎屑取凈，觀察膽囊開口處有無膽汁流入或噴出。用5-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊底部切口，漿肌層包埋一層，以減少粘連與瘢痕形成;縫合膽囊底部切口應(yīng)嚴(yán)密，避免損傷膽囊壁血管。

2 結(jié)果

本組336例成功施行微創(chuàng)保膽手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。膽囊息肉術(shù)中均送快速病理檢查，其中膽固醇息肉69例，炎性息肉18例，腺瘤樣息肉15例(2例伴輕度不典型增生)。手術(shù)時間50～210 min，平均(90±12)min;住院4～7 d，平均(5±1)d。無膽漏、膽囊及膽管出血、腹腔感染、膽石及息肉殘留等并發(fā)癥發(fā)生。患者均于術(shù)后6～8 h下床活動，并進(jìn)少量流質(zhì)飲食，次日進(jìn)少量清淡半流質(zhì)飲食，3～5 d后如無特殊不適基本可恢復(fù)正常進(jìn)食。術(shù)后兩周開始常規(guī)口服優(yōu)思弗，恢復(fù)過程順利，患者均治愈出院。隨訪3～16個月，結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率1.1%，無一例息肉復(fù)發(fā);1例術(shù)后1個月復(fù)查膽囊內(nèi)少許積血，考慮為膽囊底切口縫合不緊密所致，1個月后積血消失。

3 討論

3.1 膽囊具有極復(fù)雜、重要的功能，是人體重要器官，具有儲存、濃縮膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力的作用，同時還是人體的免疫器官［1］。膽囊切除可導(dǎo)致膽囊功能喪失，引發(fā)消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、食管炎、膽管損傷、腸肝循環(huán)及脂代謝變化、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率增高，影響結(jié)腸癌發(fā)病率，已逐漸引起人們的重視。在治療疾病的同時盡可能保留人體器官與功能成為患者與醫(yī)生共同追求的最高目標(biāo)。張寶善教授指出，對于膽囊疾患，醫(yī)師首先應(yīng)考慮保護(hù)人體器官的功能，維持內(nèi)環(huán)境平衡，必要時再考慮切除膽囊;更不應(yīng)無理由地“預(yù)防”及“順便”切除膽囊，這才是治療膽囊疾病的正確觀點［2］。裘法祖院士也強(qiáng)調(diào)，必須“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在”［3］。

隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高及對膽囊功能認(rèn)識的加深，越來越多的患者要求行保膽手術(shù)，纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是高科技、新技術(shù)、新概念［4］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)具有安全、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點。(1)腹腔鏡可探查腹腔全貌及膽囊，明確膽囊大小、形態(tài)、與周圍粘連程度、膽囊頸與膽囊管是否有結(jié)石嵌頓及嵌頓程度，術(shù)中正確判斷與處理，并進(jìn)一步了解評估膽囊功能、決定手術(shù)方式;對于不適合行保膽手術(shù)的患者，可及時中轉(zhuǎn)LC，并松解膽囊粘連。(2)腹腔鏡下可定位膽囊底，使膽囊底距腹壁體表最短，利于將膽囊提至腹壁切口下操作，不會撕裂膽囊壁或膽囊床;膽囊的切開與縫合較容易，可有效減少膽漏的發(fā)生。(3)膽道鏡及其配套的細(xì)小結(jié)石吸取箱、取石網(wǎng)籃等設(shè)備是完成微創(chuàng)保膽取石(息肉)手術(shù)、取凈結(jié)石(息肉)的根本保證。膽道鏡直視下對膽囊腔進(jìn)行仔細(xì)探查，反復(fù)沖洗，視野清晰，可清除膽囊粘膜表面的膽泥、飄浮的絮狀物及微小息肉，發(fā)現(xiàn)并清除膽囊粘膜下結(jié)石;仔細(xì)探查膽囊管，辨清膽囊管瓣膜結(jié)構(gòu)，將膽囊管內(nèi)結(jié)石或碎屑取凈，減少結(jié)石及息肉殘留，達(dá)到取盡結(jié)石的目的。(4)所有操作均在游離的膽囊底及膽囊腔內(nèi)進(jìn)行，避免了膽囊三角的解剖，從而有效減少LC所致的膽管損傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 保膽手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證筆者體會，其適應(yīng)證為:(1)術(shù)前彩超膽囊收縮功能測定顯示膽囊收縮功能良好(≥30%);(2)膽囊無畸形，無明顯粘連、腫物及分隔;(3)膽囊壁均勻一致，厚度不超過5 mm;(4)良性膽囊息肉樣病變(直徑≥5 mm)，以術(shù)中快速病理結(jié)果為依據(jù);(5)膽總管、膽囊管通暢;(6)近期無急性膽囊炎發(fā)作史;(7)患者有明確的保膽意愿，并且完全理解結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)的可能。合并以下情況應(yīng)作為微創(chuàng)保膽手術(shù)的禁忌證，必須切除膽囊:(1)膽囊壁局限性增厚，未排除膽囊癌;(2)膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實癌變;(3)萎縮性膽囊炎、膽囊腔消失;(4)瓷化膽囊;(5)膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出;(6)膽囊結(jié)石誘發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

在適應(yīng)證的選擇方面，筆者認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中腹腔鏡、膽道鏡探查結(jié)果共同判斷。不適合行保膽手術(shù)的患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)LC。

3.3 保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率 這是外科醫(yī)生與患者最關(guān)心的問題。結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，舊式保膽取石術(shù)是在無內(nèi)鏡直視的情況下盲目取石，結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，這與其結(jié)石殘留率較高有關(guān)。張寶善教授帶領(lǐng)多家醫(yī)院施行1 520余例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)，經(jīng)過1～17年的隨訪，隨訪率66.32%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.0% ～10%［5］。本組病例復(fù)發(fā)率較低，但隨訪時間尚短，需進(jìn)一步隨訪總結(jié)。筆者認(rèn)為采取以下措施可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。膽囊收縮功能欠佳或存在影響膽囊收縮功能的不利因素均為保膽手術(shù)的禁忌證。膽囊與周圍組織器官明顯粘連、膽囊萎縮、畸形、明顯分隔、壁明顯肥厚的患者也不宜行保膽手術(shù)。本組2例患者術(shù)中見膽囊與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連緊密，及時中轉(zhuǎn)LC。(2)精細(xì)操作，取凈結(jié)石。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)［6］是:用膽道鏡進(jìn)入膽囊仔細(xì)觀察，由膽囊頸Hartmann袋至膽囊底，由膽囊腔至膽囊粘膜，反復(fù)檢查，直至看不到任何膽沙或膽石碎片。同時，筆者強(qiáng)調(diào)，必須仔細(xì)探查膽囊管，看清膽囊管瓣膜結(jié)構(gòu)，取凈膽囊管內(nèi)結(jié)石或碎屑，觀察膽囊開口處有無膽汁流入或噴出。筆者用自制像鼠尾巴樣的細(xì)管套在纖維膽道鏡尖端通過旋轉(zhuǎn)、移動可較輕松地進(jìn)入膽囊管。如未取凈結(jié)石或碎屑，這些小結(jié)石或碎屑又會成為新結(jié)石形成的核心，結(jié)石終會復(fù)發(fā)。本組復(fù)發(fā)3例，1例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，原因不明，2例均為早期開展的多發(fā)泥沙樣結(jié)石患者，術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，考慮為術(shù)中探查膽囊管時，注水壓較高，部分泥沙樣結(jié)石被水流沖入膽總管，術(shù)后又隨膽汁涌入膽囊。此后對于泥沙樣結(jié)石或碎屑，我們常規(guī)分兩次探查膽囊管，3例患者第二次探查時再次發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石或碎屑，及時取凈，術(shù)后隨訪，再無復(fù)發(fā)。(3)徹底止血、防止膽囊粘膜損傷。最常見于膽囊息肉蒂較大、縫合膽囊底切口及處理膽囊粘膜下結(jié)石時，因膽囊內(nèi)出血，可能形成血凝塊，難以溶解，極有可能成為結(jié)石的核心，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。(4)健康宣教、定期隨訪、預(yù)防用藥。膽囊結(jié)石的形成是一個錯綜復(fù)雜的過程，目前認(rèn)為膽囊結(jié)石的形成與膽固醇代謝異常、膽汁成核及膽囊排空功能障礙等因素有關(guān)［7］。膽結(jié)石的復(fù)發(fā)因素與膽結(jié)石的發(fā)病因素有很大的相似性，患者術(shù)后多喝水、多吃蔬菜，飲食規(guī)律，改掉不吃早餐的習(xí)慣，低脂、低膽固醇飲食，適度的體育鍛煉，定期隨訪，再輔以利膽藥物治療，可最大限度地降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后兩周口服優(yōu)思弗，擴(kuò)大膽酸池，增加膽汁酸、膽鹽含量，降低膽汁中膽固醇飽和度，將結(jié)石性膽汁轉(zhuǎn)化為非結(jié)石性膽汁，利用其更易與卵磷脂、膽固醇形成液晶態(tài)的特性，有效溶解膽固醇，降低膽汁中促結(jié)晶成核因子的含量，增加膽囊平滑肌的收縮，促進(jìn)淤滯膽汁、微小晶粒的排出，降低膽汁中膽固醇濃度，減少外源性細(xì)菌感染等藥理作用，在預(yù)防與治療結(jié)石復(fù)發(fā)方面效果較好，但遠(yuǎn)期療效尚待長期隨訪結(jié)果證實。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉具有安全、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合術(shù)后健康宣教、隨訪、預(yù)防用藥，手術(shù)安全、可行、有效，具有一定的推廣價值。

［1］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:414-417.

［2］ 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(4):241-243.

［3］ 張陽德.保留人體器官和功能是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療的最高境界——論內(nèi)鏡下保膽取石摘息肉［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(1):1-2.

［4］ 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):1-4.

［5］ 張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1 520例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):410-414.

［6］ 劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術(shù)的幾個問題［J］.中華外科雜志，2008，46(10):721-723.

［7］ 王堅，王昊陸，李可為.膽囊結(jié)石治療策略的爭論與選擇:膽囊切除還是保膽取石［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):44-46.