政府主導下實現城鄉醫療保險資源整合的設想

高同鳳

據有關統計數據全國城鎮從業人員參保已達2.5億人，城鎮居民參保已達2.16億人，新農合參保人數達8.3億人；參加三項基本醫療保障制度的人數已超過12.9億人，基本實現了醫保的全覆蓋。醫保全覆蓋的同時也出現了多種醫保制度銜接實施上的問題，如何由政府主導才能實現多種醫保制度資源整合，尤其是城鄉醫保資源整合同樣成為新醫改過程中的關鍵。

1 建立城鄉醫保資源整合的必要性和迫切性

醫療保障范圍的不斷擴大，城鄉居民醫療保障水平明顯提高。但是，由于缺乏整體性和全局性的政策設計，醫保體系內部存在以地域、職業和戶籍為界的多種制度，即碎片化現象[1]。這種多元分割的醫保體系造成公民享受醫療服務的不公平，降低體系內的風險分擔和統籌調劑能力；不同制度間缺乏銜接，直接影響勞動力的自由流動，制約社會競爭和社會活力；制度的多頭管理，導致基金易被挪用，管理效率低下[2]；醫保定點醫院政策把握困難，耗時費力。新“醫改”方案提出：“基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，隨著社會經濟發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”。但是，醫保制度整合是一項系統工程，牽涉到政府多個部門和廣大群眾的切身利益，需要周密考慮、統籌安排。而現在隨著各省、市對異地聯網結算的逐步推進，各種醫療保障制度和各地醫保政策、報銷待遇不統一，甚至某些規定的制定不遵循或違背醫學科學診療，少數醫保管理機構缺少專業檢查人員，檢查考核機械教條，缺乏科學合理的管理理念和方式，導致基層醫保定點醫院在具體落實實施醫保政策時無所適從，難以把握，既讓臨床醫務人員實際操作時耗費大量時間和精力，有時由于政策理解偏差，也會造成參保人利益受損。因此亟需政府層面從醫保模式設置、制度規范、管理程序、目錄統一等方面進行有效的醫保資源整合，從政府這個“大平臺”完成醫療保險資源整合的“頂層設計”，以保證醫保政策更加科學便捷高效的實施。

2 現階段幾種醫保基本模式具體實施中存在問題

目前，我省醫療保障制度主要3種類型：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療(簡稱新農合)。

2.1 市級統籌內各縣區報銷目錄不統一 差異較大 我市城鎮職工醫保和城市居民醫保診療項目和藥品目錄執行江蘇省統一目錄，政策執行相對已較規范，易于操作。而新農合診療項目、衛生耗材及藥品目錄各縣區差異較大，有些地方新農合和商業保險機構合作，自立收費項目和代碼，給定點醫院執行、理解政策帶來較大困難。雖然當地政策規定三級醫院新農合符合范圍內費用報銷50%，但由于收治急重癥比例大、報銷目錄狹窄，選擇范圍小，病人實際報銷比例仍然較低。

2.2 政策不一、臨床實際操作困難 根據省級規范，對參保人就醫藥占比、耗材占比、自理范圍占比有相應要求，而各地醫保經辦機構與定點醫院的管理協議條款中對上述要求有更加明確的考核處罰細則。所有這些規定的執行都需要臨床一線醫務人員進行把關，如果信息程序不能支持，讓每個醫務人員開具診療或收費項目時，都要去查詢或翻閱各類各地相關醫保條例、報銷目錄等，勢必大大增加臨床醫務人員的時間成本，干擾正常的診療工作，無法讓醫務人員把更多的寶貴時間讓利于病人；而目前一些醫保經辦機構的管理理念及方式的落后、經驗缺乏、溝通障礙讓醫務人員執行醫療臨床規范時無所適從，一些不恰當的處罰結果導致醫生臨床診療時按醫保經辦機構的管理條款行事，違背了醫學的科學性，無形中增加矛盾，激化了醫患關系。

2.3 管理成本增加、資源浪費 城鎮職工、城市居民醫療保險由勞動保障部門主管、新農合由衛生部門主管，機構單設、制度不同、管理分離、資源分散，無法實現資源共享，不但增加了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉居民帶來了不便。主要為重復浪費：居民重復參保，管理成本浪費；財政重復補貼，政府財力浪費；經辦機構和信息系統重復建立，行政運行成本浪費。

2.4 信息系統支持不到位 異地聯網結算實施困難 由于省或市級結算平臺尚未完全建立，目前我市僅實現了周邊3個區新農合與部分定點醫院即時結算的接口，大部分周邊縣區的城鎮職工、城市居民醫保、新農合參保患者前來就醫仍需自費結算回家報銷，參保人資金墊付壓力較大。且由于社?？üδ芟拗?，刷卡器不兼容，需要單獨設置各縣區的刷卡器，刷卡器經常發生故障需要更換，既浪費資金，實際操作也存在很大麻煩。

2.5 同級統籌范圍內參保人政策享受、報銷待遇差異大 我市城市居民醫保年個人繳費60～200元，政府財政補貼至400元；新農合年個人繳費60元，政府財政補貼至360元，總籌資標準和財政補貼相近，但政策的差異比如報銷目錄的不統一、復雜繁瑣的轉診規定、政策宣傳的不到位、參保人對政策的理解認知不等，導致城市居民醫保和各縣區新農合實際報銷比例差異較大，城市居民實際報銷比例已占總費用50%多，而新農合病人實際報銷比例僅占25%。尤其新農合是否轉診減半報銷等規定更是讓參保人利益受到嚴重影響，無法體現醫保政策的公平和公益性，更不能讓廣大農民參保者得到真正的實惠。

3 實現城鄉醫保資源整合的設想和可行性

3.1 由于全國經濟發展水平、生活水平的差異 目前建立全民統一的醫保制度資源整合不太現實，但可以從省級平臺首先進行醫療保險資源整合。

3.2 由政府制定相關法律政策 保證制度的權威性和有效執行 統一建立城鄉統籌醫療保障制度，在制度設計中制定相關措施。同時完善監督機制，使制度透明化、可操作化。

3.3 至少實現省一級機構對醫療服務項目、醫保藥品目錄、醫療衛生耗材的統一分類、統一編碼、統一維護、統一管理 各市縣區結合當地的經濟發展水平、籌資標準、基金支付能力、疾病譜的需求在規定的目錄范圍制定合理的補償標準。省級目錄根據醫療需求定期增補調整，地方不得隨意調整更改目錄。

3.4 建立省級醫保結算信息平臺 制定統一醫療保障卡發放制度，為異地聯網結算和其它功能的兼容留有余地，避免各縣區各部門各自為政，制作發放醫療保障卡五花八門，大大浪費了有限的基金資源。

3.5 建立政府相關主管部門的溝通協調聯絡制度 政策的制定出臺牽涉社保、物價、衛生、藥監、發改委等多部門，需經多方認證調研，聽取基層醫院意見，比如醫保藥品目錄中限制條件的設定要結合適應癥和臨床路徑的需求；診療項目內涵更加明確，不能模棱兩可等，這樣才能實現制定政策的科學性，也確保政策的可實施性，讓政府做的好事實實在在有所體現。

3.6 在醫保機構中建立專業的專家審核制度 給該機制的實行以一定的制度保障 省級政府主管部門可以要求各市建立督察專家庫，每月或每季定期組織專家對定點醫院執行醫保制度規范、臨床診療“三合理”等情況進行核查，以抑制誘導需求及過度醫療現象。同時加強對定點醫院的違規監管，避免一些基層或民營醫院違規住院、違規診療、套用騙取醫保基金的違法現象，規范醫療市場的公平，確保社保基金的使用安全。

在一定區域內，經濟發展水平相當，老百姓醫療服務需求基本相同，人均籌資額、財政補償相近，統一整合兩種醫療保障制度有較大的可行性。統籌城鄉醫療保障制度，實現城鄉醫保資源整合是縮小城鄉差距、實現社會公平的客觀需要，將兩種制度統一運行是一種必然。如何將城鄉醫保資源整合變成現實，需要采取行之有效的措施和步驟，建立相應的整合制度，而所有這些整合、制度的建立，都需要從“頂層設計”，由政府主導方能實現。

1 張引，魏來.碎片化醫保制度設計弊端與農民工醫保模式路徑選擇[J].衛生軟科學，2011，25(1)：18-21.

2 李顯文，魏來，等.我國醫保制度整合的相關問題探討[J].衛生經濟研究，2011，11：17-19.