高度重視靜脈血栓的防治與管理

景抗震 韓光曙*

靜脈血栓栓塞癥(VTE，venous thromboembolism)是通常用來描述血凝塊(血栓)形成從而導(dǎo)致血管堵塞的術(shù)語。這種癥狀可能出現(xiàn)在靜脈系統(tǒng)的任何一部分，但普遍表現(xiàn)為深靜脈血栓(DVT，deep venous thrombosis)，通常位于下肢以及肺栓塞(PE， pulmonary embolism)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。

關(guān)于靜脈血栓巨大風(fēng)險(xiǎn)的全球性客觀數(shù)據(jù)顯示，目前國內(nèi)外對(duì)靜脈血栓的防治實(shí)施情況均不盡人意，這是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。在缺少有效的解決方案之際，作為醫(yī)院的管理部門醫(yī)務(wù)處，應(yīng)該充分發(fā)揮自己的職能作用，整合全院在靜脈血栓防治方面的經(jīng)驗(yàn)，做到防患于未然，確保醫(yī)療安全，為患者爭取最大的利益。

1 靜脈血栓的現(xiàn)狀與危害

國外死于肺栓塞的病人可達(dá)35%～52%，我國近年來其發(fā)病例數(shù)有增加趨勢(shì)。

美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Anderson博士主持的跨國系列研究(ENDORSE multinational study)結(jié)果顯示，全球具有患VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者比例頗高：接受調(diào)查的患者中，51.8%的住院患者有患VTE的風(fēng)險(xiǎn)，其中外科患者風(fēng)險(xiǎn)為64.4%，內(nèi)科患者風(fēng)險(xiǎn)為41.5%。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，全球僅有50.2%的風(fēng)險(xiǎn)患者獲得了有效預(yù)防，其中外科患者為58.5%，內(nèi)科患者為39.5%[1]。

以往在我國的外科領(lǐng)域?qū)TE(包括DVT和PE)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為由于人種差異，我國VTE發(fā)病率低，不需要術(shù)后進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防。而近幾年，中國骨科VTE流行病學(xué)與預(yù)防現(xiàn)狀的研究顯示，中國人群DVT、PE發(fā)病率與西方人群相似。邱貴興等報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓形成的發(fā)生率18.1%～40%，近端深靜脈血栓形成為15%～25%，致命性肺栓塞為2%～7%[2]。我院骨關(guān)節(jié)中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生率為31.5%[3]。

靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與危害已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了外科的范疇。高齡、肥胖、吸煙、慢性疾病、遺傳性或獲得性血栓形成傾向、中心靜脈插管、介入治療、靜脈曲張、妊娠及產(chǎn)后、含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥、臥床、癱瘓、惡性腫瘤、腫瘤治療(激素、化療或放療)、急性內(nèi)科疾病、心臟或呼吸衰竭、腸道感染性疾病、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等均為靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)時(shí)有發(fā)生的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥的認(rèn)識(shí)，讓我們可以毫不夸張的說，靜脈血栓已成為危害公共安全的事件。

另外，由于VTE起病隱匿，發(fā)病突然，危害大，而醫(yī)患雙方往往對(duì)其認(rèn)識(shí)都不足，所以事件一旦發(fā)生，不易被患方理解，常常形成難以處理的醫(yī)療糾紛。

2 對(duì)靜脈血栓疾病本身的認(rèn)識(shí)不夠

2.1 醫(yī)生方面 目前我國醫(yī)生對(duì)VTE的發(fā)病、危害的認(rèn)識(shí)深度不夠，對(duì)預(yù)防尚存爭議，一部分醫(yī)師還沒有意識(shí)到VTE預(yù)防的必要性和重要性。但隨著新的研究結(jié)果不斷發(fā)布、死于VTE的患者不斷被診斷，越來越多的醫(yī)生逐漸開始重視VTE的預(yù)防。

大多數(shù)科室VTE患者更多的是被動(dòng)式的發(fā)現(xiàn)，缺乏積極的、主動(dòng)性的預(yù)防和干預(yù)，在早發(fā)現(xiàn)、早治療等方面缺乏專業(yè)性的基礎(chǔ)。目前我國各地醫(yī)療水平存在差異，大型城市的一些專科醫(yī)生(如骨科醫(yī)師)的靜脈血栓防治意識(shí)已有顯著提高，但更多的中小型城市仍有待進(jìn)一步推廣與普及靜脈血栓預(yù)防知識(shí)。在VTE的防治尚未有規(guī)范指南問世之前，一般的學(xué)科和醫(yī)師在VTE的防治方面很難做到緊跟國際最新的防治方案、吸收消化VTE治療的最前沿成果。

2.2 患者方面 患方對(duì)VTE亦缺乏了解，對(duì)VTE可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果更缺乏認(rèn)識(shí)。如PE一旦發(fā)生并導(dǎo)致患者死亡后，患方無論是從認(rèn)知的角度抑或情感方面，在缺乏了解認(rèn)識(shí)的情況下，均很難接受死亡的現(xiàn)實(shí)。VTE常常導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，容易形成難以溝通、處理的醫(yī)療糾紛。

2.3 醫(yī)院管理方面 靜脈血栓預(yù)防工作完全取決于臨床科室醫(yī)生個(gè)人的主觀意識(shí)，缺少職能部門的管理與監(jiān)控，醫(yī)院管理的滯后會(huì)導(dǎo)致對(duì)靜脈血栓防治的滯后。

3 充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)處的職能 整合全院學(xué)科在靜脈血栓防治方面的經(jīng)驗(yàn) 防患于未然

3.1 對(duì)醫(yī)生與患者實(shí)施同步教育 造成VTE預(yù)防不規(guī)范的可能原因有低估術(shù)后VTE高發(fā)生率，對(duì)VTE危害性認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)憂出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者經(jīng)濟(jì)條件限制等。由此可知，醫(yī)生和患者VTE預(yù)防理念均待進(jìn)一步加強(qiáng)。要向所有學(xué)科的醫(yī)生及存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的高危患者清楚地表明，VTE是住院患者中存在的常見安全隱患，必須提高醫(yī)生及患者對(duì)預(yù)防好處的認(rèn)識(shí)。

對(duì)患方需要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)方面的告知與教育。這種告知義務(wù)可由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，在全院范圍內(nèi)制定合理、規(guī)范的VTE風(fēng)險(xiǎn)告知與防范文書，并制定相應(yīng)的防治預(yù)案，指導(dǎo)患者做好主動(dòng)性的自我防范。

3.2 由醫(yī)務(wù)處牽頭 多學(xué)科共同研究 在醫(yī)院層面宏觀控制 并建立有效的防治機(jī)制 多數(shù)患者可能均至少存在一種發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一些患者可能多種危險(xiǎn)因素并存。這些危險(xiǎn)因素多交叉存在，由于患者臨床背景不同，其影響因素亦會(huì)不同，每項(xiàng)因素在患者VTE發(fā)生和發(fā)展中的重要性如何很難區(qū)別，所以需結(jié)合患者的臨床背景給予個(gè)體化的判斷。而對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)患者流行病學(xué)情況缺乏了解，也直接導(dǎo)致各地醫(yī)院的VTE防治方針與具體實(shí)踐之間還是存在著顯著差距[4]。所以以目前的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制很難達(dá)到對(duì)VTE防治的理想目標(biāo)。

可由醫(yī)務(wù)處牽頭，多學(xué)科聯(lián)合規(guī)范對(duì)全院各學(xué)科的靜脈血栓防治方案。骨科醫(yī)師與血管外科、呼吸及心血管內(nèi)科、藥劑科同道一起通過多學(xué)科協(xié)作對(duì)VTE進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的預(yù)防，定期進(jìn)行了深入的探討和交流，建立全院既統(tǒng)一、又符合各學(xué)科內(nèi)部環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制。管理部門必須將靜脈血栓預(yù)防工作作為省市級(jí)重要的質(zhì)控指標(biāo)，加強(qiáng)管理與考核。

3.3 具體的防范措施與成效 我院于2008年始，由醫(yī)務(wù)處牽頭，組織血管外科、骨科、呼吸科、心胸外科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科專家搭建多學(xué)科合作平臺(tái)，就VTE的防治定期做全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)防范意識(shí)，規(guī)范防治措施，并制定靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)告知書，加強(qiáng)患者對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依從性。我院骨關(guān)節(jié)中心(2012年成為江蘇省唯一的骨關(guān)節(jié)疾病診療中心)從2008年開始，對(duì)每一例髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)行下肢靜脈造影，為VTE的防治提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。據(jù)我院骨關(guān)節(jié)疾病診療中心統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后沒有根據(jù)規(guī)范進(jìn)行藥物預(yù)防之前的VTE發(fā)生率大約40%，采用規(guī)范的藥物及物理方法預(yù)防后的發(fā)生率仍有20%左右，對(duì)于一些嚴(yán)重的VTE需進(jìn)行溶栓治療，2009年至今未發(fā)生一例下肢手術(shù)后因VTE導(dǎo)致的死亡病例。

3.4 當(dāng)務(wù)之急是要在全醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施戰(zhàn)略 確診所有存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)外科患者 改善預(yù)防措施來預(yù)防VTE 由于不同的患者存在不同的VTE的高危因素，且臨床癥狀不典型，故篩查尤為重要。靜脈造影、多普勒彩超、D-二聚體等檢查各有優(yōu)劣勢(shì)，均受到多種因素的影響，需要進(jìn)一步研究科學(xué)合理的篩查手段。

1 Cohen AT， Tapson VF，Bergmann， et al.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study [J].The Lancet，2008(2): 387-394.

2 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等．低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26(12)：819-822.

3 陳潔，鄭曼，張媛，等.影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)因素的探討[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36(2)：210-211.

4 Anderson FA，Jr.，Zayaruzny M，Heit JA，et al. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J]. Am J Hematol，2007，82(9)：777-782.