一起門吊傾覆事故的分析與思考

林 梅，蔡 峰

（上海鐵路裝卸服務(wù)（集團(tuán)）有限公司，上海 200434）

1 事故經(jīng)過(guò)

2012年7月3日下午，南京地區(qū)某儲(chǔ)運(yùn)公司租用的鐵路貨場(chǎng)內(nèi)一臺(tái)門吊在13時(shí)50分開始進(jìn)行出鋼材作業(yè)。作業(yè)人員：1名司機(jī)，2名司索工，1名理貨員。時(shí)間至17：30左右作業(yè)完畢，共出鋼材6車，門吊此時(shí)離西頭端部十多米，這時(shí)天氣下雨，風(fēng)力加大，門吊司機(jī)將門吊向中部錨定處開去，行駛十多米時(shí)，突遇斷電，門吊無(wú)法移動(dòng)，司機(jī)隨即下車用兩只活絡(luò)鐵鞋固定后，和其他人員一道回休息室，離開十多分鐘后，突然一陣大風(fēng)將門吊向東吹動(dòng)，鐵鞋脫落，門吊快速移動(dòng)，滑行約200多米后，撞上端檔，一邊端檔部分損壞，另一邊端檔被撞離原地約3米遠(yuǎn)，門吊傾覆，正好砸在一輛停在東頭平過(guò)道上汽車駕駛室，駕駛室被砸爛，司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡。

2 事故原因調(diào)查

2.1 事故當(dāng)時(shí)作業(yè)環(huán)境狀況

事發(fā)當(dāng)日，天氣惡劣，據(jù)天氣預(yù)報(bào)：“當(dāng)日有雷陣雨，東南風(fēng)4～5級(jí)，局部地區(qū)8～9級(jí)”。發(fā)生事故時(shí)，正值狂風(fēng)暴雨夾冰雹，瞬時(shí)風(fēng)力超過(guò)10級(jí)。這是造成門吊傾覆的客觀外界因素。7月份是南京地區(qū)臺(tái)風(fēng)、雷雨多發(fā)季節(jié)，事故單位的上級(jí)部門也早在6月初就下發(fā)了注意天氣變化，做好機(jī)械防風(fēng)、防雷、防雨措施的相關(guān)通知給事故單位。并于事故發(fā)生日發(fā)布雷暴雨天氣預(yù)警。

2.2 門吊發(fā)生事故前的狀況

事故門吊型號(hào)規(guī)格：MG16/10-32A5,額定起重量16/10 t，跨度32 m,起升高度 10.5/10.7 m,起升速度11.0/19.6 m/min。該門吊持有特種設(shè)備使用安全證明，有效期至2013年01月21日，門吊所屬單位也在所在地的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該門吊進(jìn)行了注冊(cè)登記[1-3]。

同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)該門吊的抗風(fēng)防滑安全裝置齊全。設(shè)有工作狀態(tài)下緊急防風(fēng)制動(dòng)裝置（二級(jí)防風(fēng)制動(dòng)器）和非工作狀態(tài)下預(yù)防防風(fēng)制動(dòng)裝置（夾軌器、地錨），還設(shè)有包括風(fēng)速儀及風(fēng)速報(bào)警器、活絡(luò)鐵鞋、運(yùn)行行程限位器、緩沖器及端部止檔等其他抗風(fēng)防滑裝置。設(shè)備安全硬件設(shè)施、裝置的配置符合《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB 6067—2010）、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）等國(guó)家特種設(shè)備管理的法律法規(guī)的要求。

2.3 門吊發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查檢測(cè)

對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察檢測(cè)發(fā)現(xiàn)事故相關(guān)情況如下：

1）由于天氣變化時(shí)突遇停電，門吊未能行駛到地錨錨座位置，錨定銷未能放下；

2）門吊上夾軌器沒(méi)有使用；

3）軌面無(wú)鐵鞋滑動(dòng)痕跡；

4）經(jīng)檢測(cè)兩臺(tái)二級(jí)防風(fēng)制動(dòng)裝置（YWL300-300A）總力矩均小于150 N·m，小于該臺(tái)門吊設(shè)計(jì)要求的防風(fēng)總力矩有效范圍：220~320 N·m。

3 事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查檢測(cè)結(jié)果和有關(guān)資料，造成此次臺(tái)門吊傾覆事故的主要原因如下。

1）事故單位在明知天氣惡劣的情況下仍組織裝卸生產(chǎn)，未能及時(shí)按照特種設(shè)備的安全管理規(guī)定和上級(jí)部門的通知要求做好設(shè)備防風(fēng)、防雨措施，以致大風(fēng)突起時(shí)，防范倉(cāng)促。說(shuō)明事故的單位管理人員安全生產(chǎn)管理意識(shí)薄弱。

2）在突遇停電，門吊無(wú)法運(yùn)行到地錨座位置實(shí)施錨定的情況下，沒(méi)有放下夾軌器夾緊鋼軌。而地錨是最有效的預(yù)防防風(fēng)裝置，能夠獨(dú)立承受起重機(jī)非工作狀態(tài)下的本地區(qū)最大風(fēng)力[4]。在停電無(wú)法移動(dòng)機(jī)械地錨不能放下的情況下，停機(jī)后必須放下夾軌器，調(diào)整絲桿夾緊鋼軌，能夠有效阻止門吊滑行。說(shuō)明作業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)太差，以致門吊失去了最重要的抗風(fēng)安全防線。

3）軌面無(wú)鐵鞋滑動(dòng)痕跡，說(shuō)明鐵鞋沒(méi)有起到阻止車輪滾動(dòng)的作用。活絡(luò)鐵鞋使用時(shí)應(yīng)保證舌尖與車輪踏面和軌面都接觸。活絡(luò)鐵鞋應(yīng)盡量放置在被動(dòng)車輪，并應(yīng)每?jī)芍昏F鞋放置方向相反。從而也說(shuō)明了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不熟悉操作方法，鐵鞋放置不當(dāng)脫落。

4）防風(fēng)制動(dòng)器制動(dòng)力矩調(diào)整不當(dāng)，以致失去緊急防風(fēng)制動(dòng)的效能，沒(méi)能阻止主動(dòng)車輪的滾動(dòng)。說(shuō)明事故單位設(shè)備的日常維護(hù)檢修管理薄弱，沒(méi)有做好對(duì)設(shè)備安全裝置的定期檢查、檢測(cè)工作。

總結(jié)本次門吊傾覆事故的主要原因，問(wèn)題的關(guān)鍵還是出在特種設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)管理和使用環(huán)節(jié)，人的因素占了很大的比例。該門吊防風(fēng)裝置的相關(guān)管理規(guī)章制度基本完備，硬件裝置設(shè)置齊全，但是由于管理及作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)人員崗位職業(yè)技能不過(guò)關(guān)，缺乏必要的應(yīng)急處置能力，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4 預(yù)防控制措施

針對(duì)這起門吊傾覆事故的原因分析，筆者認(rèn)為應(yīng)從設(shè)備管理制度、管理人員安全職責(zé)、從業(yè)人員技能培訓(xùn)等方面采取預(yù)防控制措施。

1）落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格考核制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，全面提高管理人員和作業(yè)人員的安全意識(shí)，尤其是特種設(shè)備的安全管理，樹立安全第一的管理理念。

2）制定完善的設(shè)備管、用、養(yǎng)、修制度，并認(rèn)真實(shí)施，嚴(yán)格考核。做好設(shè)備的日常檢查保養(yǎng)工作，定期對(duì)設(shè)備的安全設(shè)施、裝置進(jìn)行檢查、校驗(yàn)，并做好記錄，同時(shí)做好設(shè)備交接班工作，重點(diǎn)檢查安全裝置，確保每班作業(yè)時(shí)安全設(shè)施、裝置，齊全、靈敏、有效。《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十六條明確規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，安全技術(shù)檔案內(nèi)容包括有特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查的記錄和特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄。

3）抓好季節(jié)性的安全專項(xiàng)檢查、整治工作。每年在臺(tái)風(fēng)季節(jié)到來(lái)前，組織人員對(duì)大型設(shè)備的防風(fēng)錨定、制動(dòng)器等安全設(shè)施、裝置進(jìn)行全面的多次檢查，使一些設(shè)備隱患得到整改。

4）加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)，熟練掌握特種設(shè)備及安全裝置的操作使用技能。遇風(fēng)暴、臺(tái)風(fēng)警報(bào)或天氣突變(包括雷暴雨)時(shí)，應(yīng)停止作業(yè)，及早實(shí)施防風(fēng)措施。司機(jī)和有關(guān)人員應(yīng)按要求停止作業(yè)，將門吊開至錨座位置停穩(wěn)，放下錨定銷。若無(wú)法移動(dòng)設(shè)備實(shí)施錨定的情況下，應(yīng)放下夾軌器，夾緊鋼軌。同時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施制動(dòng)輪式緊急防風(fēng)制動(dòng)裝置、大小車輪加設(shè)活絡(luò)鐵鞋和實(shí)施其他抗風(fēng)防滑裝置等防風(fēng)措施。

5 結(jié)束語(yǔ)

門吊作為特種設(shè)備，其安全管理是涉及到生產(chǎn)、設(shè)備、人員的綜合性管理。只有高度重視安全生產(chǎn)，嚴(yán)格特種設(shè)備制造、日常檢修和保養(yǎng)管理，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)技能，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家特種設(shè)備安全管理的各項(xiàng)法律法規(guī)，以預(yù)防為主，吸取事故教訓(xùn)，才能消除事故隱患，保證其安全可靠的運(yùn)行。

[1] 國(guó)務(wù)院，第549號(hào)令.特種設(shè)備安全監(jiān)察條例[S].2009-01-14.

[2] 起重機(jī)械研究所.GB 6067.1—2010起重機(jī)械安全規(guī)程[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010.

[3] 國(guó)家質(zhì)檢總局.TSGQ 7015—2008起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2011：18-36.

[4] 鐵道科學(xué)研究所.TB 1428—90鐵路貨場(chǎng)橋式、門式起重機(jī)防風(fēng)制動(dòng)裝置技術(shù)條件[S].北京：鐵道出版社，1990.