磁共振DWI、STIR及SET1WI+C在鼻咽癌頸部淋巴結轉移中的應用

張 魯，盧瑞沾，唐運成，趙相勝，汪 慧

（廣東省江門市五邑中醫院放射科，廣東 江門 529031）

鼻咽癌是在我國華南特別是廣東地區的高發腫瘤，其易浸潤性生長及遠處轉移的生物學特征尤為顯著，特別是頸部淋巴結的轉移率可高達78.9%[1]。明確淋巴結是否轉移直接影響癌癥的分期、治療方案的選擇和患者的預后。影像學上傳統方法（B超、CT、MRI常規檢查）判斷淋巴結是否轉移，多利用淋巴結形態。CT和MRI診斷頸部淋巴結轉移的標準[2]：①淋巴結最短直徑≥10～11 mm；②3個及3個以上最短直徑≥8 mm的淋巴結集；③淋巴結中央出現壞死；④淋巴結包膜外侵。咽后淋巴結轉移的診斷標準[3]：①橫斷面圖像上咽后間隙內獨立的腫大結節最大直徑≥4 mm；②中央壞死或環形強化。診斷惡性淋巴結最有效的標準是最短徑>10 mm，但是許多研究發現超過40%的惡性淋巴結的直徑<10 mm，而>10 mm者也可能是良性的[4]。頸部解剖結構比較復雜，對較小的轉移淋巴結常規MRI檢查不能清晰地顯示。磁共振的灌注加權成像（PWI）、擴散加權成像（DWI）技術是近年發展起來的新技術，無輻射、無創傷，與傳統MRI只能從宏觀上反映淋巴結形態學上的改變不同，DWI、PWI能從微觀血管密度及分子水平對病理性淋巴結進行評價，對鼻咽癌的淋巴結是否轉移鑒別有很高的敏感性，從而大大提高了診斷準確性，確保正確治療方案的制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年5月—2013年1月在我院做鼻咽部MRI檢查，經病理檢查確診或放射治療后對比證實的鼻咽癌頸部淋巴結轉移患者39例，其中男28例，女11例，年齡22～74歲。

1.2 檢查方法

頸部淋巴結檢查使用美國GE公司的GE Signa HDx 1.5T超導型磁共振掃描儀，采用8通道體部線圈，對所有患者進行常規SET1WI、SET2WI、短時間反轉恢復序列（脂肪抑制技術）（Short time in-version recovery，STIR）、DWI、SET1WI+C掃描。

1.3 掃描條件的設置

先進行STIR、DWI檢查，最后進行SET1WI增強檢查。DWI采用單次激發EPI掃描序列，TR 4 000 ms，TE 110 ms，層厚7 mm，層間距2 mm，視野22 cm×22 cm，激勵次數4，矩陣128×128。擴散敏感度b值分別為600 s/mm2。PWI檢查采用Gd～DTPA對比劑，采用單次激發EPI序列，TR 2 000 ms，TE 40 ms，層厚7 mm，層間距2 mm，視野22 cm×22 cm，激勵次數4，矩陣128×128，射頻帶寬60 kHz，同時掃描4個層面，每個層面獲得80幀圖像。所有數據傳輸到工作站（GE ADW 4.4）進行后處理，得出受檢淋巴結的DWI的ADC值。

1.4 圖像質量評價方法

由2位具有主治醫師以上職稱的影像診斷專業人員采取雙盲法分別觀察受檢頸部淋巴結有無病變，記錄淋巴結的DWI的ADC值，最后與病理對照，統計病理性淋巴結的檢出例數和是否轉移例數。

1.5 統計方法

所有實驗數據均采用SPSS 13.0統計學軟件包進行分析，采用配對χ2檢驗，不同組ADC值及灌注指標比較采用獨立樣本t檢驗。當P<0.05時認為有顯著性統計學差異。

2 結果

鼻咽癌頸部淋巴結轉移正確數比較，DWI檢出38例，檢出率為97.44%；STIR檢出30例，檢出率為76.92%；SET1WI+ C檢出21例，檢出率為53.85%（表1）。圖1~3及咽后壁軸位圖5~7常規系列未發現頸部轉移淋巴結，圖4及圖8發現轉移淋巴結。DWI與SET1WI+C檢出率比較，差異有顯著統計學意義（χ2＝20.11，P＜0.01）；DWI與STIR檢出率比較，差異有高度統計學意義 （χ2=7.34，P＜0.01）；SET1WI+C與STIR檢出率比較，差異有統計學意義（χ2＝4.59，0.01＜P＜0.05）。

表1 3種影像學方法對鼻咽癌轉移淋巴結判斷的對錯例數

圖1 ~4 SET1WI（圖1）及SET1WI+C（圖2）未發現轉移淋巴結，DWI（圖3）發現的右側頸部轉移淋巴結在STIR（圖4）上未顯像。 圖5~8 SET1WI（圖5）及SET1WI+C（圖6）未發現咽后壁淋巴結，DWI（圖7）發現的左側咽后壁轉移淋巴結在STIR（圖8）上未顯像。Figure 1~4.In the SET1WI(Figure 1)and SET1WI+C(Figure 2),did not discover lymph node metastasis,DWI(Figure 3)discovered right side lymph node metastasis in the neck,but STIR(Figure 4)did not show lymph nodes. Figure 5~8. In the SET1WI(Figure 5)and SET1WI+C(Figure 6),did not discover retropharyngeal lymph node,DWI(Figure 7)discovered left side retropharyngeal lymph node,but STIR (Figure 8)did not.

3 討論

DWI技術是近年發展起來的新技術，無輻射、無創傷。DWI序列是在SE序列基礎上，在梯度場的作用下，水分子在擴散時，其質子于橫向磁化上發生相位分散，不能完全重聚，致使MR信號衰減，形成了DWI上的異常信號。該過程受彌散系數和彌散梯度強度的影響。DWI的信號強度與ADC值相關，兩者之間存在負指數函數關系。即ADC值越大，DWI信號越低；反之，ADC值越小，則DWI信號越高。因此，DWI在神經、消化、泌尿及生殖系統等多個領域的腫瘤鑒別方面都有所突破。2009年何翠菊等[5]通過DWI與DCE MRI對比，得出DWI對T1期乳腺癌診斷敏感性較高、ADC值對診斷T1期乳腺癌有價值的結論。2012年亢曉春等[6]用DWI分析膀胱病變，得出DWI和ADC值在膀胱良惡性病變的鑒別診斷中具有較好的應用價值。崔艷芬等[7]提出DWI作為常規MRI的有益補充，尤其是ADC值的量化，有助于對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷。

近年來DWI對頸部淋巴結進行定性、定量分析成為國內研究的熱點，使頸部病理性淋巴結診斷從以往僅注重大體、形態學的研究上升到分子水平，從而可以為臨床提供更多有價值的信息。Stejskal及Tanner于1965年首次提出DWI的概念，到上世紀90年代中期，DWI才開始在臨床得到廣泛應用[8]。Sumi等[9]首先通過測量ADC值鑒別良惡性淋巴結以來，DWI被廣泛地應用于淋巴結病變的研究[10]。Raze等研究發現DWI能發現的最小淋巴結直徑為0.9 cm，惡性淋巴結的ADC值 （（0.000 97±0.000 27）mm2/s）小于良性淋巴結的（（0.001 64±0.000 16）mm2/s），研究結果顯示DWI能夠更敏感、更準確地對頸部淋巴結進行綜合評價。由于良、惡性淋巴結的ADC值存在明顯差異，為是否為轉移淋巴結病變的鑒別診斷提供了有價值的依據。

頸部DWI圖像中的軟組織及脂肪均呈低信號，而轉移淋巴結病變均為明顯的高信號（圖3），計算所得轉移淋巴結組的平均ADC值為（0.826±0.165）×10-3mm2/s。本課題組發現DWI圖像中，b值越大，則圖像的信號逐漸降低，當b值為100 s/mm2、200 s/mm2時，圖像質量較好，但因b值較小，偏重于T2圖像，而不能真正反映病灶的DWI圖像；當b值為500 s/mm2時，DWI圖像的清晰度、對比度好，光亮度適中，圖像質量最佳；當b值為1000s/mm2時，圖像信號明顯衰減，背景噪聲明顯增加，對比度差，圖像質量明顯下降，不利于對病變的觀察。因此，b值取500s/mm2時，最有利于圖像的分析及診斷。

綜上所述，DWI技術較STIR及SET1WI+C更有利于對鼻咽癌頸部小淋巴結轉移灶的顯示，是診斷淋巴結轉移的有用指標，聯合應用DWI和STIR，可提高病理性淋巴結診斷的準確性，確保正確治療方案的制訂。

[1]夏云飛，錢劍構，張思墨.實用鼻咽癌放射治療學[M].北京：北京大學醫學出版社，2003：86-87.

[2]van den Brekel MW,Stel HV,Castelijns JA,et al.Cervical lymph node metastasis:assessment of radiologic criteria[J].Radiology,1990,177(2):379-384.

[3]van Hasseh CA.Nasopharyngeal carcinoma[M].2nd ed.Hong Kong:The Chinese University Press,1999:127.

[4]Holzapfel K,Duetsch S,Fauser C,et al.Value of diffusionweighted MR imaging in the differentiation between benign and malignant cervical lymph nodes[J].Eur J Radiol,2009,72(3): 381-387.

[5]何翠菊，羅婭紅，趙英杰，等.擴散加權成像與多時相增強MRI對T1期乳腺癌診斷的比較研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2009，20（9）：685-688.

[6]亢曉春，翟蕊，陳學軍，等.磁共振擴散加權成像在膀胱病變鑒別診斷中的應用價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2012，23（5）：331-334.

[7]崔艷芬，李文華，祝明潔，等.擴散加權成像在復雜性卵巢腫瘤的臨床應用研究 [J].中國臨床醫學影像雜志，2012，23（12）：856-859.

[8]Schaefer PW,Grant PE,Gonzalez RG.Diffusion-weighted MR imaging of the brain[J].Radiology,2000,217(2):331-345.

[9]Sumi M,Sakihama N,Sumi T,et al.Discrimination of metastatic cervical lymph nodes with diffusion-weighted MR imaging in patients with head and neck cancer[J].AJNR,2003,24(8):1627-1634.

[10]張赟，梁碧玲，高立，等.磁共振彌散加權成像診斷頸部淋巴結的臨床價值[J].中華腫瘤雜志，2007，29（1）：70-73.