乙肝抗病毒 停約換約小如加藥

隨著慢性乙肝抗病毒治療觀念的普及，越來越多的慢性乙肝患者開始了抗病毒治療。如何做到長期、規范治療，是抗病毒治療成功與否的關鍵。新版《中國慢乙肝防治指南》明確指出：有臨床研究顯示，因對某一核苷（酸）類發生耐藥而先后改用其他苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。

序貫治療即我們通常講的換藥。在乙肝抗病毒治療過程中，隨意換藥不僅不能提高療效，反而會導致耐藥。因此，乙肝患者一旦開始抗病毒治療，必須按照流程規范進行，千萬不要隨便停藥或換藥。但臨床上發現，目前在抗病毒治療中隨意換藥的現象非常普遍。一項關于慢性乙肝萬人調研數據顯示，乙肝患者自行停藥或換藥的比例為63%。

目前已上市的核苷類藥物中，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋3種藥物均存在交叉耐藥位點，隨意換藥不僅遠期療效不好，還會增加耐藥風險，導致多重耐藥。相關研究結果顯示，無論發生哪種情況，加藥效果均優于換藥。

半年時效果好：應繼續使用原藥

在剛開始抗病毒治療時，很多乙肝患者會有諸多的擔心和疑慮，尤其是對于耐藥問題，患者往往“耿耿于懷”，更有甚者，即使在療效好的情況下，仍然擔心耐藥而隨意換藥。

一項臨床研究結果顯示，使用拉米夫定單藥治療到24周時，如果HBV-DNA降至10的3次方以下，表明治療效果好，繼續使用拉米夫定單藥治療后，100%的患者肝功可恢復正常，90%患者可達到e抗原血清轉換，80%患者HBV-DNA水平將保持在10的3次方以下，且90%患者未出現耐藥。而且臨床上也觀察到，如果服拉米夫定已經四五年，病毒轉陰也有三四年，繼續服拉米夫定單藥發生耐藥的很少。

半年后療效不佳：加藥優于換藥

還有一部分乙肝患者，在開始抗病毒治療半年后，監測發現療效不佳，但還未耐藥。此時很多乙肝患者無論是出于療效考慮，還是出于耐藥擔心，往往會開始琢磨換藥。

這些患者以后出現耐藥的可能性較大。此時應遵照優化治療策略，加用沒有交叉耐藥的藥物，可有效預防耐藥發生，而不應草率換藥。日本一項研究結果顯示，以拉米夫定為例，在藥物未發生耐藥，但病毒已反跳的情況下，停用拉米夫定換用恩替卡韋治療一年以后，乙肝病毒轉陰率低于50%。另一項臨床數據顯示，在使用拉米夫定應答不佳時，及時加用阿德福韋酯，并進行定期檢測，治療3年的耐藥率為0～1.6%，8年的耐藥率也僅為1%～5%。因此，對于拉米夫定應答不佳的患者，加藥優于換藥。同時，早期聯合耐藥位點不同的阿德福韋酯，不僅可以提高療效，還可以降低耐藥的發生。

已耐藥患者：聯合治療，雙管齊下

在抗病毒過程中，由于不規范用藥或不規范監測，等到肝功能出現異常再去醫院時，有些患者發現已耐藥了。

現在所有的口服抗病毒藥物都可能出現耐藥的問題，發生耐藥后，需加一個耐藥位點不同的藥，聯合治療，一個控制野生株，一個控制變異株，雙管齊下，以期達到提高療效、降低遠期耐藥率的目的。以拉米夫定為例，日本最新的一項研究顯示，132例拉米夫定耐藥的患者加用阿德福韋酯治療3年后，87%患者重獲乙肝病毒轉陰，32%的患者出現e抗原轉換，而耐藥率僅為1.6%。另一項研究發現，如果拉米夫定耐藥，換用恩替卡韋治療4年后，恩替卡韋的耐藥率高達49%。