右美托咪定對超高齡老年患者循環系統的影響

張　儉　鐘　言　黃　競　(廣東省中醫院，廣東　廣州　510000)

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右美托咪定對超高齡老年患者循環系統的影響

張儉鐘言黃競(廣東省中醫院，廣東廣州510000)

〔摘要〕目的探討右美托咪定用于重癥監護病房( ICU)中超高齡(＞80歲)老年患者鎮靜時對循環系統的影響。方法選擇收住該院ICU患者(年齡＞80歲) 30例，以隨機方式分為右美托咪定負荷量組和普通量組各15例，兩組患者均僅給予右美托咪定鎮靜。負荷量組給予負荷劑量及維持劑量，普通量組直接給予維持劑量，鎮靜效果以Ramsay評分2～4分為目標。對患者用藥期間的一般生命體征〔呼吸頻率( RR)、心率( HR)、平均動脈壓( MAP)、外周血氧飽和度( SpO2)〕以及鎮靜藥物相關并發癥(低血壓、心動過緩)進行監測與記錄。結果兩組患者鎮靜達標所需時間無顯著差異( P＞0．05)。鎮靜達標后兩組患者的MAP差異顯著( P＜0．01)，兩組患者低血壓事件發生率有統計學差異( P＜0．05)、心動過緩事件發生率無統計學差異( P＞0．05)。結論超高齡老年患者使用右美托咪定鎮靜時，負荷量給藥下誘發低血壓及心動過緩的概率較大，建議對于超高齡老年患者鎮靜可直接給予維持劑量甚至小劑量的右美托咪定，必要時聯合其他藥物鎮靜以減少對循環系統的不良影響。

〔關鍵詞〕右美托咪定;超高齡;循環系統

右美托咪定在發揮鎮靜鎮痛的作用下，能保持患者可被喚醒，對大多數患者血流動力學及呼吸的影響較小，常用于無呼吸機輔助通氣中鎮靜。然而前期臨床應用中發現，對于超高齡老年人使用右美托咪定鎮靜后會出現血壓降低、心率( HR)偏慢等不良反應。本文旨在進一步明確右美托咪定對超高齡老年患者循環系統的影響。

1資料與方法

1. 1對象觀察2013～2015年入住廣東省中醫院大學城醫院重癥監護病房( ICU)的超高齡(＞80歲)患者30例，排除HR＜40 次/min、平均動脈壓在50 mmHg以下及嚴重肝腎功能損害患者，隨機分為負荷量組及普通量組各15例。負荷量組男11例，女4例，年齡( 85．33±4．08)歲，11例使用呼吸機，達鎮靜時間( 13．87±2．90) min。普通量組男9例，女6例，年齡( 84．80± 3．46)歲，12例使用呼吸機，達鎮靜時間( 15．73±2．34) min。兩組一般資料無差異( P＞0．05)。

1. 2方法負荷量組患者先給予負荷量的右美托咪定，首次負荷劑量為靜脈推注0．5 mg/kg，10 min，之后以0．2～0．7 mg·kg－1·h－1劑量靜脈泵入維持。普通量組患者直接給予右美托咪定0．2～0．7 mg·kg－1·h－1劑量靜脈泵入維持。鎮靜效果以Ramsay評分2～4分為目標，適當調整鎮靜藥物用量。各組患者均記錄開始用藥時的HR、平均動脈壓( MAP)、脈搏血氧飽和度( SpO2)、呼吸頻率( RR)以及達到鎮靜目標的時間，記錄達到鎮靜目標后患者上述一般生命體征。與此同時觀察達到鎮靜目標后患者出現的不良事件:低血壓(收縮壓＜80 mmHg或比用藥前下降超過30%或舒張壓＜50 mmHg)、心動過緩( HR＜40次/min或較用藥前HR下降超過30%)。

1. 3統計學方法采用SPSS19．0軟件進行t檢驗。

2結果

2. 1兩組達到鎮靜目標前后生命體征比較鎮靜前后兩組MAP、RR、HR均有統計學意義( P＜0．05)，而SpO2變化無統計學意義( P＞0．05) ;兩組鎮靜后的MAP下降幅度有統計學意義( P＜0．01)。見表1。

2. 2兩組患者循環影響情況比較負荷量組低血壓發生率( 73．3%)高于普通量組( 26．7%) ( P＜0．05) ;兩組心動過緩發生率( 20．0% vs 6．7%)無統計學差異( P＞0．05)。

表1兩組達到鎮靜目標前后的生命體征( x ±s，n=15)

3討論

鎮痛與鎮靜治療是ICU危重病患者的基本治療之一，目前常用的鎮靜劑有咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚等，用藥目的是為解除患者痛苦及焦慮，令危重病患者機體能在低氧耗的狀態下減輕各器官負擔、促進機體恢復。其理想鎮靜水平是既保證患者安靜入睡又容易被喚醒，而治療方式則以靜脈持續輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。

右美托咪定除了包括鎮靜、抗焦慮、鎮痛、交感神經阻滯作用，還具有劑量依賴性遺忘作用〔1〕。藥理作用上，右美托咪定與α2受體高選擇性結合，阻滯由于膿毒癥、急性心血管事件、創傷等應激反應所引起的交感神經過度興奮，降低血漿中兒茶酚胺水平，從而減輕應激所產生的一系列生理病理表現，如血壓升高、HR增快、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加等，發揮抗交感作用，避免機體損傷進一步加重。還有研究表明它能夠保留中性粒細胞功能、拮抗炎癥，可能與限制內毒素所致的炎性反應有關〔2〕。在應用右美托咪定過程中最需要關注心動過緩及低血壓事件〔3，4〕。在早期應用過程中，右美托咪定可激活外周血管平滑肌細胞突觸后受體，可導致患者短暫性的血管收縮及血壓升高。但隨著藥物用量的增加或代謝減慢的蓄積，右美托咪定可透過血腦屏障直接作用于心血管調節中樞，誘發迷走沖動增強，神經遞質分泌減少，反而可導致循環系統中兒茶酚胺含量降低。當這種作用超出對外周血管平滑肌的收縮作用時，即可產生血壓、HR的下降〔5〕。本研究提示增加右美托咪定劑量可能會對超高齡老年人的循環系統產生一定影響。老年人因細胞內液減少、脂肪組織相對增加、血漿白蛋白相對減少，因此老年人用藥的藥代動力學方面是水溶性藥物分布容積減小，而脂溶性藥物分布容積增大，藥效動力學上對于血漿蛋白結合率高的藥物來說，游離藥物濃度升高，分布容積增大〔6〕。老年人在使用脂溶性及血漿蛋白結合率高的藥物時需注意其不良反應風險增高。右美托咪定就是其中一種與血漿白蛋白結合率高的藥物，因此它在老年人中可致游離型藥物增加，分布容積加大，藥效增強而容易引起不良反應。另一方面，老年人肝臟功能減退，對藥物的代謝能力下降，很容易造成經肝臟代謝的藥物蓄積，導致藥物半衰期延長。根據右美托咪定的說明書，其代謝方面幾乎完全可被生物轉化，主要通過腎臟排泄，代謝途徑包括直接經葡萄苷酸化和細胞色素P450介導的代謝。在不同程度肝功能損傷受試者( Child－Pugh分類A、B或C)中，右美托咪定的清除率值比健康受試者低。對于老年人，一般的肝功能檢測可能并不適合用來評估肝臟對藥物的代謝能力。此外，右美托咪定在腎功能損傷的病人中發生不良反應的危險性更大。因為老年人腎功能均存在不同程度降低，負荷量或大劑量使用右美托咪定可因腎功能原因引起藥物蓄積，導致循環系統不良事件風險增加。因此對于超高齡患者使用右美托咪定鎮靜，更應當謹慎選擇劑量，并且不能松懈對其生命體征的監測及對其肝腎功能的有效評估。

超高齡老年人本身也存在心血管神經、體液調節可能存在的滯后性，在對超高齡老年患者的鎮靜鎮痛中，應用負荷劑量的右美托咪定，血壓降低及HR減慢的副作用可表現得更加明顯，但本研究提示右美托咪定仍是有效、安全的。

綜上所述，建議對于超高齡老年患者可不給予負荷劑量而直接給予維持劑量而達到相當的鎮靜效果，在維持劑量鎮靜的過程中推薦使用相對小的劑量范圍較為安全，必要時可聯合其他鎮靜藥物協同達到鎮靜效果。

4參考文獻

1 Boyer J．Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU〔J〕．Dimens Crit Care Nurs，2009; 28( 3) : 102－9．

2 Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al．Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin induced shock in rats〔J〕．Crit Care Med，2004; 32( 5) : 1322－6．

3 Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al．Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial〔J〕．JAMA，2009; 301( 6) : 489－99．

4 Pandharipande PP，Pun BT，Herr DL，et al．Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial〔J〕．JAMA，2007; 298( 22) : 2644－53．

5 Ingersoll－Weng E，Manecke GR Jr，Thistlethwaite PA．Dexmedetomidine and cardiac arrest〔J〕．Anesthesiology，2004; 100( 3) : 738－9．

6吳景時，陳再智．老年人藥物動力學特點〔J〕．實用老年醫學，1995; 9 ( 1) : 6－10．

〔2015－08－10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R714. 14+4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0398-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 068

第一作者:張儉( 1979－)，男，博士，副主任醫師，主要從事危重癥的臨床與科研工作研究。