結合2例甲狀腺乳頭狀癌談甲狀腺腫瘤的超聲診斷進展及治療

梁淑琴

(河北省灤平縣中醫院超聲科，河北 灤平 068250)

1 病歷摘要

例1 劉某，男，41歲。 2011—2012年發現甲狀腺左葉有一7.2 cm×6.8 cm低回聲結節，結節內有微小鈣化，結節形態欠規則，結節內探及少許彩色血流信號。對該結節分別用不同型號機器進行檢查(意大利百勝高端機、日立二郎神、飛利浦IU22)。彈性成像呈藍色或藍色為主，指數在3.7～4.2。綜上所述傾向惡性，建議手術治療。于2012-05手術，術后病理診斷為乳頭狀甲狀腺癌，氣管食管溝部分淋巴結有轉移。

例2 潘某，女，45歲。甲狀腺右側葉探及一1.5 cm×2.0 cm低回聲結節，邊界清晰，結節內未探及血流信號。患者有甲狀腺功能亢進史，3年前行腮腺癌手術后做過放化療，動態觀察6個月后行手術治療，病理報告為乳頭狀甲狀腺癌。

2 討 論

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，臨床癥狀不典型，易與結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤相混淆。超聲檢查是診斷甲狀腺癌的主要診斷手段之一，近幾年隨著探頭頻率的提高，超聲多普勒技術的發展，三維超聲、超聲造影及彈性成像等新技術的應用，超聲檢查在甲狀腺癌診斷中發揮更加重要的作用，現結合以上病例綜述如下。

2.1 灰階超聲 在灰階聲像圖上觀察甲狀腺組織內有無病灶、病灶邊界是否規整、有無包膜、是否均勻、有無微小鈣化灶等是超聲影像對甲狀腺腫塊進行定性診斷基礎。李泉水等[1]歸納甲狀腺癌的典型聲像圖特征：①腫塊呈低回聲；②邊界欠規則，無包膜；③內部有細小鈣化點；④后方回聲衰減。國內外大多數學者認為甲狀腺結節內鈣化灶的檢測對診斷甲狀腺癌具有重要臨床應用價值(甲狀腺結節中的鈣化按大小分為<2 mm的微鈣化和>2 mm的粗鈣化)。前者表現為針尖樣、顆粒樣、點狀沙礫樣，后方聲影可有可無；后者表現為團塊狀強回聲、片狀、弧狀或其他不規則形態鈣化灶。微鈣化對診斷甲狀腺癌有高度特異性。筆者認為粗鈣化多發生在甲狀腺良性病變可能性大，如無惡性表現可進一步隨訪觀察；超聲發現的甲狀腺結節微鈣化高度提示甲狀腺惡性腫瘤，宜采取積極的治療。王寧等[2]發現以45歲為界，表明微鈣化易出現<45歲年齡組。例1、例2分別為41歲、45歲。

2.2 多普勒超聲 彩色多普勒超聲可清楚顯示彩色血流信號，并可準確地將取樣區置于血流豐富的部位進行流速曲線分析。彩色血流的顯示還可直接觀察腫瘤內外的血管走行及分布情況。因此，高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的診斷有一定價值，一般惡性結節內的血流在彩色多普勒上顯示多血供型而且結節血流紊亂。例1結節內見少許血流信號，例2結節內未見血流信號。

2.3 三維超聲 三維超聲成像技術通過獲取和存儲體積參數并進行重組進而獲得立體三維圖像，其可對各個斷面進行重建和顯示，可以立體展現各組織結構的解剖特征和空間關系。甲狀腺三維超聲成像拓寬了超聲檢查的視野，克服了二維成像中顯示圖像的局限性，提供了直觀、立體的形態學和腫物的三維冠狀面等技術特點，增加了一種對甲狀腺癌診斷方法，隨著不斷深入的研究，甲狀腺三維超聲的應用將有更廣闊的前景。

2.4 超聲造影 超聲造影是超聲領域的新技術，經外周靜脈注射造影劑，通過造影劑微氣泡的氣液界面可增強血流多普勒信號，有助于充分顯示腫瘤血管，提高診斷的敏感性。該病例未做超聲造影及三維超聲。

2.5 彈性成像 彈性成像是依據各種不同組織的彈性系數不同，在加外力或交變振動后其應變亦不同的原理。超聲彈性成像目前通常以紅色到藍色來表示病變區組織從軟到硬，并用5分法作為診斷標準，即受壓后病變區與周圍組織完全為綠色覆蓋為 1分；病變區藍綠混雜，以綠色為主為 2分；病變區以藍色為主，周邊見部分綠色為 3分；病變區完全為藍色覆蓋為 4分；病變區完全為藍色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍色為 5分。例1用百勝及二郎神超聲機檢查彈性成像為藍色，彈性指數為3.7，用飛利浦IU22超聲機彈性成像以藍色為主，彈性指數4.2。例2未做彈性成像。

綜上所述，二維灰階超聲和多普勒超聲可作為甲狀腺癌診斷的基礎，三維超聲、超聲造影及超聲彈性成像作為新的鑒別診斷技術，具有廣闊的應用前景。多種超聲技術的聯合應用可望進一步提高甲狀腺癌超聲診斷的準確率，值得進一步研究[3-4]。北京協和醫院劉躍武教授講“一個好的超聲+一個有經驗的醫生”對甲狀腺癌的術前診斷率可達80%，甚至更高。

乳頭狀甲狀腺癌為分化較好，惡性程度低的癌癥，治療措施得當大多存活時間較長，生活質量較高。目前國際上甲狀腺乳頭狀癌的治療措施，手術切除是最好的和首要的手段。手術治療后需要口服甲狀腺素抑制劑治療，部分患者需要131碘放射治療(也稱內放療)，很少數患者(晚期，手術切不凈的)還需外放射治療。患者確診有頸部淋巴結轉移的，需要行頸部淋巴結清掃術，可提高患者生存率，并降低淋巴結復發率。

[1] 李泉水，張家庭，田平，等.甲狀腺癌的聲像圖特征研究[J].中國醫學影像技術，2006，22(4)：554-556.

[2] 王寧，朱峰，陸明雙，等.超聲檢查對鈣化的甲狀腺結節的診斷意義[J].中國普通外科雜志，2006，15(4)：267-270.

[3] 汪慧訪，葉鋼，陳曉崗，等.甲狀腺結節鈣化的臨床意義[J].實用腫瘤學雜志，2006，20(3)：210-211.

[4] 徐智章，俞清.超聲彈性成像原理及初步應用[J].上海醫學影像，2005，14(1)：3-5.