麻黃治療水腫機制探微

李光躍 崔淑華

(河北省石家莊市第一醫院中醫科，河北 石家莊 050011)

水腫即體內水液潴留，泛濫肌膚，表現為眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身水腫的一類病證。水不自行，賴氣以動，故水腫是全身氣化功能障礙的一種表現。《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經則逆而上泛。”故感受外邪、飲食起居失常、勞倦內傷等因素導致肺、脾、腎功能失常，均可引起水液代謝異常，水濕內聚發為水腫。

麻黃《中華人民共和國藥典》謂“辛、微苦，溫。歸肺、膀胱經。功能主治：發汗散寒，宣肺平喘，利水消腫”。在高等醫學教材中將麻黃列屬于解表藥中，因此麻黃解表散寒的功效為人所熟知，而對其利水消腫的作用常被忽視。麻黃入肺經及膀胱經，水為邪，邪當逐，逐邪必有去路，汗道、水道、谷道皆為去路?！端貑柤ⅰぞ矶贰肮黹T，毛孔也。開鬼門，發表汗也……鬼門開，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣?！蔽覀冋J為麻黃治療水腫的機制在于宣上通下，主要通過開宣肺衛和發越陽氣2個方面實現，簡述如下。

1 開宣肺衛

《內經知要》云：“肺氣營運，水隨而注，故通調水道。”肺失宣降，水液輸布失常，則水濕內聚而為腫。麻黃發表宣肺，提壺揭蓋，既可通過汗法消散水腫，又可因上竅開而下竅通，小便量增多而消腫?！督饏T要略》中張仲景運用麻黃治療風濕、風水、溢飲等各種水腫，分析其運用麻黃治療各種水腫的關鍵在于其用量及配伍。如對于風濕的治療提出“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。其用麻黃加術湯治療風濕，麻黃僅用3兩，且用白術加強健脾化濕之功，麻黃得術不致發汗太過，濕隨風行，宣肺發汗，則風去濕也隨之而去。治療風水提出：“風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈……越婢湯主之?！狈街新辄S用6兩，風水乃因風致水，水為風激而泛濫，發汗可以散風又可去水，故發汗力度應大。治療溢飲則提出：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”溢飲是飲溢于肌表，“其在皮者汗而發之”，治療當從汗解。兩方均用麻黃配桂枝增加發汗的功效，但二者功效不同。大青龍湯證為邪盛于表而兼有郁熱，故麻黃六兩且配石膏、生姜，其目的在于發汗兼清郁熱；小青龍湯證為表寒里飲俱盛，故麻黃用3兩且配干姜、細辛，其目的在于發汗兼溫化里飲。越婢湯和大青龍湯麻黃均為6兩，但二者麻黃與石膏比例不同，前者石膏用量大于麻黃，則麻黃主要為宣肺消腫，后者麻黃用量大于石膏，則麻黃主要為發汗消腫。

例1 張某，男，28歲。2008-07-10就診。發熱伴顏面水腫5 d?；颊邜汉?，發熱，無汗，雖為夏日身穿長衣長褲，體溫39.5 ℃，周身關節肌肉疼痛，煩躁不寧，面色紅赤，顏面水腫，渴喜熱飲，咳痰黃白相間，大便3 d未解，舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑數。查尿常規：蛋白質(+)，白細胞(++)，紅細胞(++)。診斷：水腫，陽水，證屬外感風寒，內有郁熱?；颊唢嬕缬诩”矶娝[，邪盛于表身體疼痛重，內有郁熱而煩躁面赤，治療當表里雙解。方用大青龍湯加減。藥物組成：麻黃20 g，桂枝6 g，杏仁9 g，甘草6 g，生石膏18 g，連翹10 g，生姜3片，大棗4枚。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服1劑后，大汗出，尿量增多，全身疼痛減輕，體溫降至37.8 ℃，更換衣褲后安靜入睡。2劑后顏面水腫消失，大便通暢，體溫正常，囑多飲水。中病即止，后服五苓散4劑，復查尿常規正常。

2 發越陽氣

水腫的形成既可因陽氣郁閉、水不氣化而致，也可因陽氣衰微、水液氣化無權所致。

2.1 陽氣郁閉 《素問·湯液醪醴論》提出“其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也，津液充郭，其魄獨居”。說明五臟陽氣遏阻，津液不化而致水液停留，充溢肌膚發為水腫。而水邪內盛致脾為濕困，陽氣不得舒展，水不氣化加劇水腫，同時水邪內盛致肺氣不宣，通調水道功能失常，水液不布加劇水腫。《金匱要略·水氣病篇》：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水……越婢加術湯主之。”皮水多因脾不運化水濕，肺不通調水道，水濕既不能下輸膀胱，又不能從皮毛而外泄發為水腫。越婢加術湯用麻黃發汗行水，發越陽氣，白術健脾除濕，則水濕隨之而化。

例2 孫某，男，32歲。2010-08-06就診。全身水腫漸進性加重2個月。患者2個月前運動出汗后洗冷水澡后出現全身水腫，當時未引起重視，后水腫進行性加重，自覺雙下肢發沉，口干尿少，排便不暢，舌淡紅，苔白厚而干，脈沉滑。診斷：水腫，陽水，證屬水濕浸漬?；颊咭蜻\動后洗冷水澡而致陽為寒閉，脾陽不振不能運化水濕，肺氣郁閉失于宣降，不能通調水道，下輸膀胱，水濕停滯郁而化熱，治療當發汗行水，清熱除濕。方用越婢加術湯加減。藥物組成：麻黃10 g，石膏15 g，防己15 g，甘草10 g，白術20 g，生姜10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，大棗5枚。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服4劑后，全身水腫基本消退，二便調，全身感覺輕松。繼用健脾化濕、宣肺行氣之劑收功。

2.2 陽氣衰微 《金匱要略·水氣病篇》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風……水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯?！鄙訇幉∶}沉，肌膚水腫，當屬陽虛無力透達肌表，陽氣不足以化水而致水腫，當溫陽透達發汗，麻黃附子湯中附子溫陽，麻黃發越陽氣，宣達肌表，使表里暢通，水液才可正常運行。

例3 姚某，女，60歲。2011-01-10就診。全身水腫2年?；颊叱跗鹧鄄€水腫，繼而發展為全身水腫，平時小便短少，怕冷，舌黯淡，苔白稍厚，脈沉無力。查尿常規及腎功能正常。診斷：水腫，陰水，證屬脾腎陽虛。脈沉無力而肌膚水腫，可知陽虛無以宣發衛陽，腠理閉塞，水停肌膚而致水腫?！爸T有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”。治療當溫經發汗，利水消腫。方用麻黃附子湯加減。藥物組成：麻黃9 g，附子15 g，甘草6 g，細辛6 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，豬苓10 g，茯苓20 g，白術10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，全身微汗，小便量增多，全身水腫明顯減輕，服7劑后改用濟生腎氣丸善后。此即《素問·湯液醪醴論》所提出的“開鬼門，潔凈府”的治法。

筆者臨床運用麻黃治療水腫體會到，麻黃可從以下4個方面消除水腫：一是水從汗解而消腫；二是小便增多而消腫；三是微汗出同時小便亦增多而消腫；四是大便水瀉而消腫。其治療水腫的機制在于宣上通下，即開宣肺衛，發越陽氣，通調水道，上竅開則下竅通，外竅開則里竅通，且隨其劑量及配伍的變化可用于治療各種水腫。

(收稿日期：2012-12-05)