維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因分析及再通術后護理體會

吳秀清 麥建玲 郭軍軍

(廣東省中醫院透析科，廣東 廣州 510120)

血管通路是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的生命線，自體動靜脈內瘺因長期開放率高和并發癥發生率低而成為ESRD維持性血液透析患者首選血管通路。動靜脈內瘺閉塞是臨床上常見的影響內瘺使用的因素，如何保持內瘺通暢及最大限度地延長內瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是透析專業醫務人員探討的重要課題。2008-01—2012-12，我們對38例維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因進行分析，并總結經手術實現內瘺再通的護理體會，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例均為我院透析科動靜脈內瘺閉塞的的ESRD患者，無急性心腦血管疾病，病歷資料齊全且依從性好。男25例，女13例；年齡最大76歲，最小21歲，平均(51.6±14.3)歲；原發病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病9例，原發性高血壓8例，系統性紅斑狼瘡3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。所有患者均維持規律血液透析，每周3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，超濾量1 000～3 500 mL。

1.2 動靜脈內瘺閉塞的原因分析 維持性血液透析患者最主要的血管通路為自體動靜脈內瘺，影響動靜脈內瘺的使用壽命及導致內瘺閉塞的因素相當復雜，血栓形成是內瘺閉塞的最主要原因[1]。臨床慎重評估后采取適當干預措施，能夠挽救失功內瘺。血栓形成也是常見并發癥，除了低血壓和高凝狀態等系統性因素外，動脈、靜脈和技術因素均可導致早期血栓形成。若潛在的因素可以糾正，手術摘除血栓是值得的，否則需要重建內瘺。內膜增生肥大是導致吻合口狹窄的最常見原因。遲發性血栓形成和內瘺相關感染在血管移植者更常見[2]。本組38例中，內瘺閉塞前有低血壓誘因者12例(31.58%)，血栓形成者18例(47.37%)，有不恰當壓迫的誘因者4例(10.53%)，因動脈瘤形成影響內瘺血流者3例(7.89%)，未追溯到明確的誘因者1例(2.63%)。

1.3 動靜脈內瘺再通術 長期透析患者標準內瘺失效后血管通路選擇順序的建議，肢體遠端優先、自體內瘺優先是抉擇制定的主要依據。自體內瘺原位直接吻合、轉位和自體血管移植術式順序，以簡單和并發癥少者優先[2]。我們在臨床中評估患者內瘺情況后，采用局部浸潤麻醉，游離頭靜脈，檢查內瘺管通暢性，對于動脈瘤，行結扎關閉。若發現血栓形成，可嘗試行取栓術；若血栓難以全部取出，則另行動靜脈內瘺成形術。結扎狹窄或栓塞處遠端的內瘺管，近心端以肝素鹽水沖洗管腔備用；再游離橈動脈(或肱動脈)適當長度，兩端以無損傷血管夾夾閉，于兩血管夾之間剪開橈動脈(或肱動脈)側孔約5 mm，沖洗管腔后以8-0無損傷血管吻合線將內瘺管(頭靜脈或貴要靜脈)近心端與橈動脈(或肱動脈)側孔行端側吻合。開放血流后均可見近心端立即膨脹，瘺管通暢良好，可觸及震顫，可聞及血管雜音。

1.4 護理措施

1.4.1 術前護理 包括心理、生活、飲食及內瘺保護等方面的健康宣教。動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，一旦出現功能障礙，患者往往表現出恐懼、焦慮甚至絕望的情緒。我們在護理工作中一旦發現患者出現內瘺不通暢問題，立即報告醫生，并請資深的血液透析護士、外科醫生進行詳細診察，甚至請外院專家、超聲科、介入科醫生協助，綜合分析后制訂各種可行的處理方案，并指導患者選擇最佳方案。在與患者、家屬的溝通中，注意給予鼓勵、信心支持。通過以上措施消除患者的緊張情緒，增加患者的安全感和信任感，使其增強信心，主動配合治療和護理。詳細了解患者的飲食、生活習慣，指導患者堅持低鹽、低脂、優質蛋白質飲食，嚴格控制液體攝入量，保證熱量攝入充足。在日常生活中注意保護內瘺，適當鍛煉內瘺肢體。護理人員通過與患者的深入交流，了解其存在的不良行為因素給予糾正，提高患者自我管理疾病的能力。協助醫生評估患者的干體質量，制訂合理的超濾量，治療過程中加強護理觀察，及時處理，避免因超濾過度或過快引起血容量不足，引起內瘺閉塞。

1.4.2 術后護理 術后觀察術口滲血滲液情況，切口敷料保持清潔干燥，如有滲血滲液，及時更換敷料。術后定期觀察造瘺側肢體遠端皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及手指活動情況，如發現異常及時處理。血液透析使用低分子肝素抗凝，以防止切口滲血而影響愈合。術口2周拆線。敷料包扎不可過緊，以能捫及震顫為宜。

1.4.3 內瘺使用護理 行內瘺再通術后，對于暫未恢復正常流量者，指導患者術后鍛煉以促進成熟；對于原內瘺管已經充分擴張成熟者，可于術后第2 d在手術醫生的指導下，由穿刺經驗豐富的護理人員即行穿刺并進行正常透析治療，穿刺點避開新吻合口3～5 cm。透析結束后以小紗布壓迫止血，注意力度適中，以穿刺點不外滲血液且可觸及內瘺震顫為宜。對于高凝患者，建議患者遵醫囑服用抗凝藥如阿司匹林、雙嘧達莫等，或每日沖服三七末。

2 結 果

術后內瘺再通，38例患者次日均可照常行血液透析，血流量均在200 mL/min以上，透析后未見手腫脹、術口感染、出血等并發癥。避免了重新行深靜脈置管，減輕了患者痛苦及經濟負擔。隨訪，內瘺保持通暢24例，重新再做瘺2例，死亡3例，無法追蹤9例。

3 討 論

血管通路是血液透析治療的先決條件，是ESRD患者的生命線，動靜脈內瘺目前認為是有效和理想的血管通路。內瘺血栓形成或內膜增生狹窄是動靜脈內瘺閉塞失功的常見病因，重建血管通路既增加了患者身體的痛苦和經濟負擔，又增加了醫護人員的工作量，因此明確動靜脈內瘺閉塞原因，做好動靜脈內瘺的保護是重要環節。我們通過規范護士護理行為和加強患者的自我管理，配合手術醫生及時處理動靜脈內瘺閉塞，使內瘺得到及時再通，功能恢復良好，保證了透析治療的延續進行。

通過觀察總結，還發現應進一步加強健康教育，配合必要的藥物干預，可能有助于提前預防內瘺血栓形成，從而延長動靜脈內瘺的使用壽命。對內瘺栓塞形成患者行急診再通術對挽救內瘺效果確定，圍手術期的護理對2次內瘺的長期存活至關重要。

[1] Sidawy AN，Spergel LM，Besarab A，et al.The Society for Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access[J].J Vasc Surg，2008，48(5 Suppl)：2S-25S.

[2] 吳潮清，吳華.長期透析患者標準內瘺失效后血管通路的選擇策略[J].中國血液凈化，2012，11(10)：568-571.