蔡小蓀治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)經(jīng)驗※

金毓莉 白秀慶 周翠珍

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080)

蔡小蓀(1923—)，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，曾任中華全國中醫(yī)學會婦科委員會副主任委員，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，學術上宗古而不泥古，強調(diào)審證求因、審因論治，創(chuàng)立和完善了婦科審時論治學說和蔡氏婦科周期療法。蔡氏婦科，源于滬上，已歷七代，代代精英。七世傳人蔡小蓀教授為我院著名教授，全國名老中醫(yī)，耄耋之年，堅持臨診，志在傳承。我們有幸多年跟隨蔡教授臨診，親聆教誨，獲益匪淺。蔡教授對子宮內(nèi)膜異位癥的診治，在繼承祖輩的經(jīng)驗上，發(fā)揚創(chuàng)新，總結出自己的一套診治規(guī)律和驗方，臨床運用，每獲顯效。而子宮內(nèi)膜異位癥患者，多因痛經(jīng)前來就診，現(xiàn)將蔡教授治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡婦女最常見的疾病之一，是由于具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位所致。其病變廣泛多樣，雖是良性，卻具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復發(fā)的惡性行為［1］。對于異位內(nèi)膜的生成，蔡教授認為病因有三:一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)，敗精濁血混為一體;二是人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術后，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡、胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻［2］。子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀就是繼發(fā)性痛經(jīng)，且有進行性加重的特點［1］。而繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生，與異位內(nèi)膜的的周期性出血相關，即“體內(nèi)出血”，屬中醫(yī)理論之“離經(jīng)之血”，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時消化吸收，即成瘀血，不通則痛，故發(fā)生經(jīng)行腹痛，漸行漸重。現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)診斷標準為“血瘀證”［3］。女子生理經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，其特點是“以血為本，以血為用”，“血脈流通，病不得生”，若“血氣不和，百病乃變化而生”。故子宮內(nèi)膜異位癥的病理實質(zhì)是血瘀，其病理特點為“瘀血內(nèi)停”。而血瘀又可與氣滯、肝郁、熱結、寒凝等病理機制相互影響、互為因果，臨證必須隨癥應變［4］。

2 治療法則

蔡教授認為，針對子宮內(nèi)膜異位癥血瘀的病機，瘀血內(nèi)停而致繼發(fā)性痛經(jīng)，在數(shù)十年前即提出以“活血化瘀消癥”為基本治療大法，具體再以“急則治其標，緩則治其本”的治則，結合蔡教授治療婦科疾病的特色“周期療法”，施以:經(jīng)行期間當以控制癥狀，減輕痛經(jīng)，治宜化瘀定痛;經(jīng)凈后擬消除病灶，縮小癥瘕，治宜化瘀散結。以此為治療法則，再按患者的稟賦差異、受邪性質(zhì)、病機轉(zhuǎn)歸、癥狀特點進行辨證施治。如兼氣陰虧虛者，可以攻補兼施，扶正散結，加用滋陰和補氣之劑，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法;兼有寒凝者，加重溫經(jīng)散寒之劑，痛勢多能緩解;兼有濕熱者，加用清熱解毒、利濕導滯之品［4］。因此，在治療上不能墨守成規(guī)，必須注意到整體辨證，結合病因治療，才能提高效驗。

3 臨證驗方

蔡教授根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的“血瘀證”的病理特點，針對子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)及其癥瘕的本質(zhì)屬性，設立了化瘀定痛方及化瘀散結方。

3.1 化瘀定痛方 藥物組成:炒當歸10 g，川芎6 g，赤芍藥 10 g，丹參12 g，牛膝10 g，制香附10 g，制沒藥6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g。方中當歸、川芎辛香走散，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛;赤芍藥清瘀活血止痛;丹參祛瘀生新;牛膝引血下行，逐瘀破結;香附理氣調(diào)經(jīng)止痛;延胡索、沒藥活血散瘀，理氣止痛;生蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛;血竭散瘀生新，活血止痛。全方活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。本方為治標，當在經(jīng)前3 d即需服用，否則瘀血既成，日漸增加，難收預期功效。如經(jīng)量過少、排出困難者可加紅花、三棱;經(jīng)量過多可加花蕊石，必要時吞服三七粉;腹痛脹甚者加乳香、烏藥;痛甚嘔吐者加吳茱萸;痛甚畏冷者加桂枝;每次經(jīng)行伴有發(fā)熱者可加牡丹皮，與赤芍藥配合同用;口干者加天花粉;便秘者加全瓜蔞。

3.2 化瘀散結方 藥物組成:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，皂角刺 30 g，石見穿 20 g，炙穿山甲珠9 g，莪術10 g，水蛭6 g。本方為桂枝茯苓丸加味，桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥塊;皂角刺辛溫銳利，直達病所，潰腫散結;石見穿活血消腫;穿山甲珠散血通絡，消腫排膿;莪術行氣破血，消積散結;水蛭逐惡血，破瘀散結。全方化瘀散結，搜剔通絡，當屬治本。于經(jīng)凈后開始服用至經(jīng)前3 d結束。如需增強活血化瘀，可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加沒藥;如痛而兼脹者增乳香;便秘者加全瓜蔞，便秘嚴重者加生大黃;平素脾虛者可配用白術，以為制約;如有后重感并肛門脹墜者可加牛膝、雞血藤。

4 辨治特色

4.1 痛經(jīng)論治，須辨虛實 一般痛經(jīng)辨證:痛在經(jīng)前屬實，痛在經(jīng)后屬虛;痛而拒按屬實，痛而喜按屬虛。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)不能以此作為絕對依據(jù)，部分患者反常態(tài)，經(jīng)量雖多，依然腹痛，有時下瘀塊后痛勢略緩，少頃又劇，反復發(fā)作，甚至經(jīng)血愈多腹痛愈甚。此系宿瘀內(nèi)結，隨化隨下，經(jīng)血雖暢，瘀仍未清，凝滯胞宮，是以經(jīng)血雖下，疼痛不減。即使經(jīng)行過多如注，在治法上不能從虛而治，仍當活血化瘀，從實證論治。藥后常使痛勢緩解，經(jīng)血過多亦可相應減少，如果按常規(guī)辨證處理，用止血定痛之劑，則宿瘀未消，衃缊留滯，瘀久必致決口，非但不能達到止痛目的，相反其出血越止越多，謂瘀血不去，新血不生。若血不歸經(jīng)，勢必造成崩漏，腹痛亦難消除，可謂形似通而實不通也。

4.2 求因為主，止痛為輔 對于痛經(jīng)的治療，蔡教授向來主張辨證求因，不尚單純止痛。要解決致痛病因，必須探本究源，以求根治。子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)為宿瘀內(nèi)結，癥瘕為疾病之根本，按“血實宜決之”治則，當以化瘀散結方消癥散結。即使是在經(jīng)前3 d開始服用的化瘀定痛方，蔡教授也是遵循治病求本的原則，對于“離經(jīng)之血”不專事祛瘀通下，采取促使瘀血融化內(nèi)消之法，以達通暢之目的。

4.3 重視調(diào)養(yǎng)，保持平衡 蔡教授認為影響本病療效及療程的因素是多方面的。倘若內(nèi)傷七情，氣機郁結，或房事不節(jié)，或受寒嗜冷，勢必加重瘀血、凝滯。飲食不節(jié)，則損傷脾胃，運化失職，濕熱與瘀濁交阻，癥勢加劇。有因恚怒憤郁，造成癥狀反復加劇者，有因啖蟹過多而經(jīng)行腹痛加重者，有暑天貪涼嗜冷而致經(jīng)痛反復纏綿者。故需要重視患者自身的調(diào)養(yǎng)，始終注意保持內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一和氣血、陰陽的動態(tài)平衡。

5 典型病例

陳某，女，33歲。2012－02－23初診。臨經(jīng)腹痛6個月。月經(jīng)初潮13歲，周期28 d，經(jīng)期5 d，2011－12曾在美國行左側卵巢巧克力囊腫抽液術，術后仍有經(jīng)行腹痛，現(xiàn)B超復查提示左側卵巢巧克力囊腫復發(fā):3.3 cm×3.2 cm×3.8 cm，疲憊乏力，脈略細弱，苔淡薄，邊有齒印。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。辨證為宿瘀內(nèi)結，日久成積。治宜化瘀散結。處方:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍藥10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，皂角刺30 g，石見穿20 g，炙穿山甲9 g，莪術10 g，水蛭6 g，黨參12 g，炒白術 9 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012－03－08二診:經(jīng)行將屆，腹痛堪虞，腰痠疲憊，脈略細數(shù)，苔薄，邊有齒印。治宜化瘀止痛。處方:炒當歸10 g，川芎 6 g，赤芍藥 10 g，丹參 12 g，牛膝 10 g，制香附10 g，制沒藥 6 g，延胡索12 g，生蒲黃12 g，五靈脂10 g，血竭3 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g。7劑。2012－03－15三診:患者訴此次經(jīng)行腹痛即減大半，經(jīng)血通暢，血塊減少。按此法服用3個月后，經(jīng)行腹痛基本緩解，復查B超提示卵巢囊腫較前有縮小:2.1 cm×2.2 cm ×1.8 cm。再予以鞏固調(diào)治。

［1］ 豐有吉.婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:368－377.

［2］ 蔡小蓀名醫(yī)工作室.蔡氏婦科臨證精粹［M］.上海:上海科學技術出版社，2010:122－128.

［3］ 中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會.子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診療標準［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，1991，11(6):376－379.

［4］ 黃素英，莫惠玉，王海麗.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—蔡小蓀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:158－159.