剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床診治分析

張秀芬，張立榮，徐慧麗，李淑芬

(河北省遷西縣人民醫院，河北 遷西 064300)

近年來，我院接診剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的患者逐漸增多，常易誤診或漏診延誤診治，處理不當易導致大出血、子宮穿孔、子宮破裂、子宮切除等嚴重的并發癥，輕則使女性喪失生育功能，重則危及產婦生命。臨床上正確診斷和合理治療瘢痕妊娠具有極為重要的意義。筆者綜合臨床分析，就剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的診斷和治療方法作以下探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院近年來收治的CSP患者13例，年齡25－42歲。所有患者均有剖宮產史，剖宮產次1－2次，本次瘢痕處妊娠距前次剖宮產時間間隔為9個月－7年;所有患者均有停經史，停經天數36－90d。8例患者表現為無痛性不規則陰道出血，5例無任何癥狀;所有患者的HCG含量均明顯升高，10例患者行婦科B超檢查時發現瘢痕妊娠。

1.2 診斷標準：CSP的臨床診斷標準為［1］：①子宮下段剖宮產史;②停經后有或無陰道不規則出血;③婦科檢查宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。

1.3 治療方法：主要行保守治療，其次為保守治療后行清宮術，減少或避免子宮切除術，以極大限度的保留女性生育功能。

2 結果

13例患者均治愈出院，且術后隨訪患者恢復良好。8例患者采用甲氨蝶呤配合米非司酮保守治療后治愈，未清宮;2例患者因妊娠時間久，妊娠組織體積大、血β－HCG高，予以先期甲氨蝶呤治療后宮腔鏡下清宮;2例患者因陰道大流血，血β－HCG 12647 u/L，超聲檢查宮頸口上方異常回聲體積大，周邊血流豐富，病人狀態差，先行雙側子宮動脈栓塞術，術后甲氨蝶呤殺胚治療4d后宮腔鏡清宮;1例患者因人工流產時大出血且出現出血性休克，積極抗休克治療后采用子宮切除手術治療。

3 討論

3.1 發病機制：目前關于CSP的病因，眾說紛紜，尚無定論。病因可能與剖宮產術后子宮切口愈合不良有關［2］;也可能與剖宮產術時損傷子宮內膜和子宮肌層有關;還有可能與剖宮產縫合技術有關。

3.2 診斷：目前對CSP的的診斷主要依靠婦科B超檢查，對有剖宮產史要求終止妊娠的婦女術前超聲檢查是很重要的。本組患者均經陰道超聲檢查診斷，發現子宮下段肌層變薄，子宮下段前壁瘢痕部位回聲雜亂或混合性包塊，血流豐富。

3.3 治療：CSP出血量大等并發癥危重，病情發展較快，常會危及患者生命，因此一旦確診CSP則應終止妊娠。治療原則是清除病灶，避免與控制大量出血，盡量保留患者的生育功能。治療方法采取藥物治療、介入治療、手術切除病灶治療等，均能夠取得良好效果。

3.3.1 藥物保守治療：根據血β－HCG高低和包塊大小決定是否采用藥物治療，常用甲氨蝶呤(MTX)全身或局部注射［3］，同時配合米非司酮、中藥，動態監測血β－HCG、包塊大小決定是否追加治療。本組資料3例追加治療，獲得良好效果，治療成功率100%.

3.3.2 子宮動脈栓塞介入治療：保守治療效果不佳時可選用子宮動脈栓塞介入治療［4］。采用先期藥物治療及子宮動脈栓塞治療后再聯合宮腔鏡治療，徹底清除殘留妊娠組織，電凝創面止血［5］，為成功保留生育能力提供保證。為保證手術安全，術中應在超聲引導下進行，避免發生子宮穿孔。本組資料4例均成功，UAE可快速止血，替代子宮切除術，保留生育功能。

3.3.3 手術切除治療：經搶救出血不止時，如行子宮動脈栓塞治療無效后需行子宮切除術以搶救患者生命。要根據患者全身情況、包塊大小、血β－HCG水平、生育要求、醫院條件綜合考慮，采用刮宮術、宮腔鏡下孕囊去除術、腹腔鏡局部切除修復術、經腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宮切除術(包括次全切或全子宮切除)。

3.4 預防：CSP的預防在于降低剖宮產率、人工流產率，重視剖宮產手術切口的縫合技術。同時做好對CSP的早期診斷、早期治療尤為重要，一定要警惕：只要該產婦以前做過剖宮產，在她以后的整個生育期都有可能發生瘢痕妊娠的機率。因此，對于有剖宮產史再次妊娠者，早期一定要超聲檢查，注意此次妊娠著床部位，正確判斷，警惕CSP的發生，防止誤診和漏診。一旦確診即應根據不同患者的病情采取不同的治療方法，最大限度地減少該病對患者健康的影響。

［1］ 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45(9)：664－668.

［2］ 萬亞軍，覃嫻，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床分析［J］.實用預防醫學，2004，11(4)：284.

［3］ 張縫紅.剖宮產瘢痕妊娠病灶處注射甲氨碟呤臨床分析［J］.中國醫師進修雜志，2007，3(30)：35－36.

［4］ 陳耀庭，許林鋒，孫宏亮，等.子宮動脈栓塞術治療胎盤植入合并產后出血的安全性和臨床療效［J］.中華婦產科雜志，2010，45(4)：273－277.

［5］ 程春霞.宮腔鏡在剖宮產術后子宮切口部位妊娠診治中的運用［J］.實用婦產科雜志，2007，23(9)：548－549.