與腫瘤患者知情權的溝通技巧

李 明，高冬梅

(山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪271100)

告知腫瘤患者真實病情面臨著不少困難，在發展中國家，患者家屬也往往反對向患者告知真實的病情。盡管人們公認在醫患之間進行開誠布公的交流是有益的，但向腫瘤患者告知真實的診斷結果和預后依然受到多方面人士的抵觸［1］。我國的醫生及患者家屬也往往認為不應讓腫瘤患者知道診斷結果。過去根據“醫療保護制”的要求，告知真實病情擔心會增加腫瘤患者的精神負擔，醫生常常對患者隱瞞實情。大多數患者家屬首先都會想到要對患者保密。然而，近年來隨著腫瘤發病率的提高，人們對于是否告之腫瘤患者真實病情的態度已發生了改變。因此，探索和認識腫瘤患者的知情權問題具有普遍的臨床意義。

1 尊重腫瘤患者的知情權

人們通常會擔心告訴腫瘤患者真實病情可能會引發患者本人產生心理問題，并進而拒絕接受治療。有的患者家屬甚至認為，告訴真相會對患者造成傷害和痛苦。Ai－Amri［2］的一項問卷調查結果顯示，絕大多數患者(99%)都希望知道他們所患疾病的全部信息，所有患者都不愿人們對他們保守真相。幾乎所有患者都想知道治療可能帶來的獲益和不良反應，以及他們的預后情況。從目前的醫療條件及腫瘤患者文化素質來看，很難對患者保密。雖然在告知腫瘤患者真實病情的態度上存在文化差異，但絕不應以這種差異為理由而拒絕尊重腫瘤患者的知情權。盡管患者的年齡、性別、腫瘤類型、語言和文化背景不同，但尊重腫瘤患者的知情權應是相同的。患者有權知道自己患的什么病，有權參與治療的每一個環節，所以選擇合適的告知腫瘤患者的時機和方法是尊重腫瘤患者知情權的最好表現。

2 選擇合適的告知時機和方法

不同的國家和地區在是否以及如何告知腫瘤患者真相方面存在差異，在究竟告知多少內容方面也存在差異。無論文化背景如何，腫瘤的診斷無疑會給家庭帶來影響。為了避免腫瘤患者陷入絕望無助的境地，多數家庭往往拒絕向患者告知真相，在這種情況下，醫生必須應用自己的經驗進行靈活處理。由醫療專業人員、患者和家屬這3方面共同組建一個溝通小組，可以增加交流的數量，并提高交流的技巧。患者和家屬是一個動態的整體系統，經歷了患病之前的平衡以及患病之后的紊亂或危機，因此，在決定告知的策略和方法時，與患者家屬進行交流溝通具有關鍵意義。kellergis［3］采取了如下的具體措施:①首先，對腫瘤患者拒絕接受的程度和個體特征進行評估，同時收集患者家庭的相關信息，大致獲得該家庭的動態發展輪廓;②隨后從護士那里收集有關家庭氣氛方面的信息，例如家庭成員與患者之間的關系以及家庭主要決策者等;③總結患者及其家庭成員的信息;④決定告知患者真實病情的步驟。因此，幫助建立腫瘤患者與其家屬之間的良好關系似乎比告知真相本身更為重要。總之，在告知腫瘤患者真實病情時，應采取謹慎的方法，重視治療獲益和預后［4］。

3 與患者的溝通技巧

要實現良好的溝通首先必須了解患者希望獲得什么樣的信息。研究顯示，絕大多數患者希望獲得比較全面的信息，只有極少一部分患者希望獲得所謂的“好消息”［5］。全面而準確的信息，可以幫助患者及家屬合理安排人生的最后階段，完成他們末了的心愿或任務，并對即將到來的死亡做好充分的準備。相反，片面而模糊的信息可能導致患者繼續接受過渡甚至可能無效的治療，同時也可能給患者及其家屬帶來“末能如愿”的遺憾。

在溝通信息時，應該選擇合適的地點，確保環境的安靜和整潔，盡量避免受到干擾。患者既渴望獲得真實的信息，同時又可能面臨的嚴峻后果充滿恐懼。因此，應根據患者的具體病情以及其家屬的教育程度、文化背景、經濟狀況、社會關系、心理及性格特點采取個體化的溝通方式。溝通時一定要留出適當的時間以讓患者或家屬可以自行思考，同時回答他們的疑問。讓患者了解病情時，醫生要注意告訴患者的方式方法，要講究談話的藝術，對于不同的患者不能采用千篇一律的方法告知病情，而且談話前先要了解患者的性格，根據不同的性格采取不同的談話方式，一般來說，可由淺入深逐漸告訴病情，使患者有一定的思想準備，比較容易接受癌癥帶來的打擊。在談論生存期時，應避免提到具體的時間點，而應該選擇告知一個時間范圍，例如數天至數周等。此外，應告知預測信息可能存在不確定性。在這方面，國外的一些溝通技巧值得借鑒，Costantini等［6］的研究顯示，開展交流技巧提高班可以幫助年輕的腫瘤醫生克服文化、社會和態度方面的障礙，獲得必要的人際交流技巧，有助于更好的與患者開展交流。此外，通過患者配偶協助進行情感交流，也是一種新的干預方法，可以有效地阻止患者拒談病情的焦慮和不安心理［7］。研究結果顯示，41%的腫瘤患者的配偶在患者生命的最后數周才被告知病情或依然不值情。由此看來，在醫務人員與患者配偶之間提高交流能力方面，仍存在較大的改進空間［8］。與患者家屬，尤其是其配偶進行交流，是提高告知技巧的一條捷徑，更能很好的開展工作。

如何在傳遞出有效信息的同時保持患者的希望，對醫生而言是一個很大的挑戰。實際上醫患之間對希望的認識存在很大的分歧。醫生往往認為患者視延長生存為唯一獲最高希望，而患者在預知生存期不久的情況下更多的是關注癥狀控制機因對死亡過程不了解而產生的心理恐懼問題［9］。大多數患者會因為醫生的放棄治療或被隱瞞相關的生存信息而喪失對生命的希望。在維持和再塑患者希望的過程中，醫生可采用“移情式”溝通方式，這是一種非常有效的溝通手段［10］。醫生采取恰當的行為方式有助于建立患者的希望［10］。盡管絕大多數患者或家屬需要了解并獲取預計的生存期信息，同時醫生也有義務告知這些信息，但必須強調的是患者及其家屬也有權拒絕接受這些信息。

4 結語

總之，在是否以及如何告知腫瘤患者真實病情的問題上，首先應尊重腫瘤患者知情權。選擇合適的告知時機和方法，與患者家屬尤其配偶多進行溝通與交流，提高告知技巧，并以患者最大程度從知情告知中獲益為目標，可能是目前能夠做到的。探索如何更好地加強醫生、患者及其家屬的情感溝通方法可能是未來的研究內容，也是治療中不可或缺的一部分。在醫療發展的今天，坦誠的溝通是解決醫患矛盾的首要方法。

［1］ SIIAIIIDI J.Not telling the truth:circumstances leading to concealment of diagnosis and prognosis from cancer patients［J］.EurJ Cancer care，2010，19(5):589 －593.

［2］ AI－ AMRI A M.Cancer patients’desire for information:a study in a teaching hospital in SaudiArabia［J］.East Mediterr Health J，2009，15(1):19 －24.

［3］ KALLERGIS G lnforming the cancer patient and family［J］.J BUON，2009，14(1):109 －114.

［4］ AUDREY S，ABEL J，BLAZEBY J M，et al.What oncologists tell patients about survival benefits of palliative chemotherapry and implications for informed consent:qualitative study［J］.BMJ，2008，337:752.

［5］ PAUL G，CHRISTIAN S，MICHAEL D，et al.Predicting survival in patients with advanced disase［J］.Eur J Cancer，2008，44(8):1146－1156.

［6］ COSTANTINI A，BAILE W F，LENZI R，et al.Overcoming cultural barriers to giving bad news:feasibility of training to promote truth － telling to cancer patients［J］.J Cancer Educ，2009，24(3):180－185.

［7］ PORTER L S，KEEFE F J，BAUCOM D Ⅱ，et al.Partner－ assisted emotional disclosure for patients with gastrointestinal cancer:results from a randomized controlled trial［J］.Cancer，2009，115(18):4326－4338.

［8］ DAIILSTRAND II，IIAUKSDOTTIR A，VALDIMARSDOTTIR，et al.Disclosurs of incurable illness to spouses:do they want to know?A Swedish population－based foiiow －upstudy［J］.J Clin Oncol，2008，26(20):3372 －3379.

［9］ PARKS SM，WINTER L.End of life decision －making for cancer patients［J］.Prim Care，2009，36(4):811 －823.

［10］ HAGERTY R G，BUTOW P N，ELLIS P M，et al.communicating with realism and hope:incurable cancer patients’views on the disclosure of prognosis［J］.J Clin Oncol，2005，23(6):1278 －1288.