肱骨近端粉碎骨折人工半肩關節置換的臨床研究

李杰文， 肖立軍， 陳文貴， 劉 俊

(廣東省廣州市番禺中心醫院， 廣東 廣州 511400)

現代臨床醫治肱骨近端粉碎骨折，主要通過閉合復位和切開復位內固定兩種方式治療此類骨折，但是這兩種方式的臨床應用效果都不盡如意[1]。如若患者伴有骨質增生，將更難以牢靠固定，增加了治愈難度[2]。2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例，我院對所有患者均采取了半肩關節置換術，并隨訪至今，取得了較好的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料:2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例;年齡范圍49-73歲，平均年齡57.2歲;因交通事故引發骨折患者5例，因意外摔傷引發骨折患者9例;5例為Ⅲ型骨折，其中2例存在關節脫臼，9例為Ⅳ型骨折，其中6例存在關節脫臼。

1.2 治療方法:14例患者中均采用人工半肩關節置換進行治療。在實施置換手術前，確保患者半臥位，并為患者患側肩下墊適當柔軟物，幫助患者適當提高肩部[3]。術中應先確認患者大小結節骨折碎片的大小及位置，在最大程度的保護患者三角肌的情況下，適當的對患者的胸大肌進行松解，以求將患者的肩關節充分暴露出來，然后去除患者肱骨頭，將人工半肩關節以30-35度角置入患者的髓腔之后，在使用骨水泥將其穩固固定[4]。術中一定要注意，根據患者實際情況選擇不同大小的人工半肩關節，以及人工半肩關節置入高度的維持。另外人工半肩關節置換手術重建肩袖附著點尤為重要，術中應采用不可吸收線，將患者的大小結節與人工半肩關節縫合起來后，在將其與肱骨干近端外側的皮質進行重復性縫合，確保患者的大小結節可以與肱骨達到干骨性接觸的目的。同時還應注意，再縫合前應當使用咬骨鉗處理患者肱骨近端的皮質，并使之滲血，為后期患者愈合創造最佳的愈合環境[5]。在置換手術結束前，應當仔細檢查患者置換后肩關節是否處于正常活動范圍，確保手術實施到位。

1.3 康復計劃:人工半肩關節置換術的康復計劃應當開始于患者術后第1天，這對防止患者關節粘連具有十分重要的意義。前6周的康復訓練應當以被動活動為主，如被動上舉、被動前屈、被動內外旋等，確保患者在安全活動范圍內，開展一些列的被動活動，也可以在重力輔助下進行簡單的主動鐘擺練習。被動鍛煉期最短6周，6周后如果患者經X線檢查，確診大小結節已經基本愈合，可開始開展輔助主動或主動鍛煉。如6周后仍未完全愈合，則應繼續實施被動鍛煉，直至患者大小結節愈合。主動鍛煉包括輔助患者進行內外旋鍛煉，患者主動的進行肩關節上舉活動、爬墻練習等。在經過6周左右的主動鍛煉之后，在患者術后3個月左右開始實施肌肉強化訓練，主要是增加患者的抗阻力訓練，加強患者肌力和人工半肩關節的承受能力。患者的整個康復訓練過程大約需要持續1-1.5年左右的時間。

1.4 評分標準:本文所有患者的隨訪評估均采用ASES評分法[6]進行評估。ASES評分法的評估分為兩個部分，即包括醫師對患者的客觀評估和患者對自身的主觀評估。醫師評估主要包括對患者的關節穩定性、肌力、關節活動度，以及患者關節是否存在壓痛、撞擊等特征進行評估。此外，醫師評估還結合了影像學檢測結果，包括對患者人工半肩關節是否松動、脫位、異位骨化、愈合情況的檢測。患者評估主要包括患者關節是否穩定、疼痛，以及關節功能恢復情況。

2 結果

術后對14例患者均開展了隨訪，分別隨訪1.5-3年，并進行ASES評分，所有患者平均分為86.9分(66-97)。通過術后隨訪發現，80%以上的患者在術后6個月患側功能和肌力均可達到正常水平，術后1年90%以上患者恢復正常水平，經影像學檢查均未發現人工半肩關節松動和脫位等現象。但是出現了1例患者肌力不足和2例患者不同程度的異位骨化。總體來說，治療效果較滿意。

3 討論

肩關節作為人體活動最為重要的關節之一，其功能是否處于正常對于患者的活動起到至關重要的作用，而肱骨近端粉碎骨折對患者的肩關節活動將產生極大影響[7]。而臨床上通常采用的切開復位內固定、閉合復位外固定等方法，治療患者肱骨近端粉碎骨折的治療效果始終不夠理想。此外，如若患者存在骨質疏松，即使可以將患者骨折部位進行有效復位，但是依舊難以穩定固定[8]。而采用人工半肩關節置換原有的骨折關節，卻很好的解決了此類問題的發生，人工半肩關節置換術是現有臨床條件下，治療肱骨近端粉碎骨折最好的選擇。而且對于肱骨近端粉碎骨折來說，越早實施人工半肩關節置換術，其術后恢復效果越好。人工半肩關節置換術最大的手術難點在于患者自身大小節點與肩袖的愈合。此外，陳舊性的肱骨近端粉碎骨折采用人工半肩關節置換術治療，往往容易廣泛形成瘢痕，造成患者大小結節的識別困難，從而加重患者肩袖重建的難度。由于患者肱骨近端粉碎骨折情況復雜多變，往往每位患者的具體情況差異很大，同時人體肩關節各種功能的實現，必須與關節周圍軟組織共同協作才能完成。因此，在實施人工半肩關節置換術時，應當著重注意遵守手術流程和術后康復治療流程。首先，根據患者自身情況選擇適合的人工半肩關節，正確的為患者重建肱骨;其次，人工半肩關節的置入時應當維持30度左右的后傾，確保穩定安全的置入;第三，也是最為重要的部分，即解剖必須到位，肩袖止點重建必須準確無誤;第四，術后患者需要進行科學合理的康復訓練，通過系統的、循序漸進的訓練，在至少持續1-1.5年的訓練之后，才可確認患者人工半肩關節置換術是否成功完成。

[1]韓興輝.鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折的臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2012，(17):485-486.

[2]徐生根.不同內固定材料治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國中西醫結合外科雜志，2012，(1):88-89.

[3]湯劍斌.肱骨近端粉碎骨折鎖定鋼板與人工肱骨頭置換術的對比研究[J].實用骨科雜志，2012，(1):8-10.

[4]范洪偉.鎖定鋼板治療36例肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究[J].中國實用醫藥，2012，(8):66-67.

[5]劉忠賓.老年人肱骨近端粉碎性骨折11例診治分析[J].中外醫療，2010，(4):80.

[6]李豪青.人工半肩關節置換在肱骨近端骨折治療中的應用[J].解剖與臨床，2005，(3):201-204.

[7]董瑋.人工半肩關節置換治療老年肱骨近端嚴重粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，(5):418-419.

[8]王琳玨.肱骨近端骨折的微創治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，(2):189-191.