腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石治療青少年膽囊結石臨床體會

彭淮都， 方 喜， 張俊爍， 蔡楚東

(廣東省汕頭市中心醫院外二科， 廣東 汕頭 515000)

隨著內鏡技術的發展和完善、人們對膽囊功能認識的不斷深化和患者保膽意識的增強，膽囊切除已不是治療膽囊結石的唯一方法。對于膽囊功能良好的病例是否可行保膽取石術，我院普外科在學習前輩經驗的基礎上進行了保膽取石的探索。目前保膽呼聲最強的屬青少年患者，研究表明年齡較小者以保膽為宜[1]。因此，我院開展了應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療青少年膽囊結石，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組28例中，男13例，女15例，年齡12-35歲，平均25歲;其中無癥狀膽囊結石11例，輕微癥狀性膽囊結石10例，另外7例均是首次癥狀發作后經保守治療后明顯好轉;結石大小0.5-2.2cm;單發結石15例(其中壁間結石2例)，多發結石10例(結石2-5粒)，泥沙樣結石3例(占膽囊總容積≤30%);均無腹部手術史，無重要臟器功能不全及凝血功能障礙等病史;保膽意向強烈，拒絕膽囊切除;首次發作的病例術前癥狀均緩解、右上腹無明顯壓痛、復查肝功能及血WBC正常;所有病例口服膽囊造影提示膽囊收縮功能良好;肝膽彩超證實無膽囊畸形及膽囊萎縮，膽囊壁厚均＜4mm，無合并膽總管結石或肝內膽管結石。

1.2 手術適應癥:膽囊結石患者有以下條件:①無癥狀性或輕微癥狀性或首次癥狀明顯經保守治療緩解者;②影像學指征:膽囊功能良好(術前通過膽囊造影檢查顯影良好)、形態好、囊壁不厚(≤3mm)、單發結石(結石隨體位移動，直徑≤2cm)或某些多發結石(占膽囊總容積≤30%);③無腹部手術史。

1.3 手術禁忌癥:①慢性膽囊炎或急性發作癥狀嚴重經保守治療效果不佳者;②影像學發現膽囊壁增厚不光整或膽囊萎縮或疑癌變者;③有膽總管結石、胰腺炎病史者;④合并糖尿病者;⑤凝血功能障礙或心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

1.4 手術方法

1.4.1 氣管插管全麻;臍下皺褶橫切口1.2cm，建立氣腹，置入腹腔鏡，頭高腳低位，先探查腹腔(重點了解膽囊情況，了解膽囊與周圍組織有否粘連、膽囊壁有否水腫、增厚等等，判斷是否適合行保膽取石術)，在最靠近膽囊底體表投影右肋緣下行3-4cm切口，逐層入腹，保護切口，顯露膽囊底，縫2根牽引線牽拉膽囊底靠近腹壁切口，切開膽囊壁約1-2 cm，避免膽汁溢入腹腔和污染切口(如膽囊張力較大可穿刺減壓后再切開)，吸出膽汁，用0.9%生理鹽水沖洗膽囊腔至流出液清亮，用膽道鏡插入膽囊內，了解膽囊內粘膜情況，找到結石(注意有否壁間結石)，用取石鉗、取石網籃或碎石吸附器取除所有結石、膽泥及絮狀物(注意勿損傷膽囊粘膜，避免夾碎結石形成石渣和殘石遺留)，反復觀察無殘留結石、膽管通暢(膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出)后退鏡。用0/3可吸收線分別間斷縫合膽囊黏膜下層和漿肌層，注意縫合平整，并觀察無膽漏后方可逐層關閉右肋緣下切口;然后重新建立氣腹，腹腔鏡進一步探查膽囊有否膽瘺、膽囊周圍有否出血和污染，探查無特殊后方可解除氣腹退鏡。

1.4.2 術中若發現以下情況需中轉腹腔鏡膽囊切除術:①膽囊周圍廣泛粘連，炎癥明顯者;②膽囊水腫，囊壁增厚，厚度大于5mm;③膽囊黏膜明顯充血水腫或化膿;④結石嵌頓于膽囊頸管難取出者。

1.4.3 若發現膽總管、肝臟及周圍器官病變者，則根據具體情況采用其它術式。

1.5 術后處理:術后6h后無明顯癥狀可進食流質，次日可予半流飲食并下床活動，常規應用抗生素防治感染2-3d，觀察無膽漏、感染、出血等并發癥，術后5-7d可出院(出院前復查肝膽彩超)，并帶藥口服消炎利膽治療2周，囑清淡飲食;定期復查隨訪2年。

1.6 結果觀察:觀察術后出血、感染、膽瘺并記錄例數;出院前復查肝膽彩超了解有否膽囊殘石或膽總管結石并如實記錄;術后定期隨訪，了解有否復發。

2 結果

本組病例均手術順利，術中無中轉行膽囊切除術，術后恢復順利，1例出現傷口感染(3.5%)，無出血、膽瘺、腹腔感染等嚴重并發癥，術后復查肝膽彩超均未發現膽囊結石及肝內外膽管結石;隨訪2年，1例失防，隨訪率96.3%;其中1例在術后22月出現復發性膽囊結石，再次手術行腹腔鏡下膽囊切除術;1例出現反復發作的上腹痛，經檢查未發現膽石復發，經胃鏡確診為“十二指腸球部潰瘍”，抗潰瘍治療后好轉;1例出現左肝內膽管結石，但未見膽囊結石，不屬復發范疇;本組均未出現膽總管結石，故本組復發率為3.7%。

3 討論

膽囊結石可引起急性膽囊炎、化膿、壞疽、穿孔或周圍膿腫;反復發作可引起膽囊萎縮，功能喪失;長期刺激可導致膽囊癌。常規膽囊切除后根除了因膽囊結石引起的各種并發癥，去除了可能發生膽囊癌的危險因素，因此，目前膽囊切除乃是首選方法。此法之經典理論乃由德國名醫Langenbuch所創;當時針對老式膽囊造瘺取石術后結石容易“復發”的弊病，提出了“膽囊切除不是因為膽囊內含有結石，而是因為膽囊能生長結石”。這種傳統的保膽取石術后復發率極高，約30%-50%。但隨著內鏡技術的發展，老式膽囊造瘺取石術的弊端也逐漸呈現明朗:術者不能直視膽囊內部真實情況，是盲目取石，而取石過程更是盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結石夾碎，遺漏碎屑，待到細碎結石慢慢長大，即誤認為結石復發，因此，高復發率與術中結石遺漏殘留直接相關。然而，纖維膽道鏡可直視膽囊內部情況，只要能克服上述結石遺漏殘留的缺點，對于功能良好的膽囊采取保膽取石，則病人不僅可避免因膽囊切除而導致的消化不良、堿性返流性胃炎、膽囊切除術后綜合征、膽管損傷等痛苦[2-4]，又可根除了因膽囊結石引起的各種并發癥。我們利用纖維膽道鏡進行取石避免了“盲取”而引起的結石殘留，并且能觀察膽囊內部，避免對粘膜的損傷[5];而腹腔鏡的輔助有多方面優勢:探查腹腔，重點是膽囊的情況，有利于確定能否保膽，有利于分離粘連，有利于確認右肋緣下切口的位置，有利于中轉膽囊切除術。本組病人均手術順利，無一中轉膽囊切除，主要是因為術前對適應癥的嚴格把握和對膽囊功能形態的準確預測。術后均恢復順利，住院期間無膽瘺、出血、腹腔感染等嚴重并發癥，唯有1例出現傷口感染，是因為肥胖體型皮下脂肪過厚和膽汁污染傷口所致。隨訪病例當中無出現癥狀復發，生活質量良好，與榮萬水[6]報道的一致;有1例是因為十二指腸球部潰瘍而出現腹痛，經治療后癥狀緩解。隨訪至今有1例復發性膽囊結石，分析考慮復發因素有膽囊炎急性發作、膽囊壁較厚(4mm)、泥沙樣結石、術后油膩飲食。另外有1例出現左肝內膽管結石，不屬于復發范疇，故復發率為3.7%，與其他學者報道大概一致[7]。本組病例總體療效相對滿意，故我們認為采用腹腔鏡輔助下纖維膽道鏡小切口保膽取石治療膽囊結石安全可行，值得推廣。另外，由于本組病例數相對較少，而且都是年輕患者，所以本組復發率未能代表總體情況，另外復發僅有1例，未能行相關因素分析，僅作初步分析，待擴大病例數和年齡段后再做進一步詳細探討。

[1]Ure BM，de Jong MM，Bax KN.Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis:a preliminary report[J].Pediatr Surg Int，2001，17(5-6):396-398.

[2]Stathopoulos P，Zundt B，Spelsberg FW，et al.Relation of gallbladder function and helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Digestion，2006，73(23):69-74.

[3]Shao T，Yang XY.Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer[J].Am Gastroenterol，2005，100(8):1813-1820.

[4]張寶善.內鏡微創保膽取石治療膽囊結石[J].中國內鏡雜志，2002，8(7):1-4.

[5]楊文元.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析[J].河北醫學，2012，18(8):1069-1071.

[6]榮萬水.內鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術對患者生存質量的影響[J].中國內鏡雜志，2003，9(8):23-25.

[7]劉京山，李晉忠，趙期康.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結石612例隨訪結果分析[J].中華外科雜志，2009，47(4):279-281.