下腹部計劃性手術合并巨大腹股溝疝的術式探討

張學志， 張秀艷

(1.河北省撫寧縣醫院，河北 撫寧 066300

2.河北省撫寧縣計劃生育服務站， 河北 撫寧 066300)

回顧分析我院2005年至2009年下腹部計劃性手術伴巨大腹股溝疝同期同切口后入路腹膜前修補手術11例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2005年至2009年下腹部計劃性手術伴巨大腹股溝疝同期同切口后入路腹膜前修補手術11例，直腸癌Miles手術2例，直腸癌前切除及乙狀結腸癌切除手術3例，經膀胱前列腺切除6例。均為男性，年齡65-75歲，中位年齡69歲。均合并巨大腹股溝疝，均采用同期同切口后入路腹膜前修補。

1.2 術前準備方法:原發病的術前準備(略)。巨大腹股溝疝的術前準備，①第一，腹腔擴容，使難復性疝轉變為易復性疝;采用頭低足高仰臥位，使疝內容物漸還納入腹腔，以擴腹腔容量。(本方法較人工氣腹安全、簡單、易行，本方法腹腔擴容過程中未出現并發癥。)第二，胸、腹、膈肌順應性訓練;頭低足高仰臥位進行呼吸功能鍛煉，深呼吸進行胸廓、腹肌及膈肌鍛煉。以上二種準備防止疝內容物還納入腹腔發生呼吸衰竭及腹腔間室綜合征。術前進行腹腔擴容及胸、腹、膈肌順應性訓練2-3周。②術前預防呼吸道感染。③處理合并疾病，合并高血壓的將血壓控制在150/90mmHg以下。合并慢性支氣管炎依據情況給予平喘、止咳、化痰處理直至緩解。④合并便秘的，通過飲食及藥物糾正便秘。⑤手術前的常規檢查及準備。

1.3 手術方式:采用同切口后入路腹膜前修補術。就是在原發病手術結束后，徹底沖洗腹腔及切口。然后行腹股溝疝手術，注意疝手術部位不被污染。由腹腔內觀察，內環口位于腹股溝外側凹，形狀為口朝向腹腔外上方向的喇叭口狀，其向內前下方凹[1]。物理學原理，受力方向內前下方，凹陷處腹腔壓力最大。疝環直徑3cm以上，分型三型。手術入路，在原下腹部切口下部腹膜與腹橫筋膜之間向內環方向分離，擴大Bogros間隙，顯露出內環、腹壁下血管及其分支與閉孔血管分支吻合形成的死冠血管、精索、輸精管(此處輸精管與精索分離，一個沿著腹膜與骨盆壁之間走向前列腺，另一個在腹膜后走向腎血管)、髂恥束、直疝三角、斜疝三角。游離一段疝囊后橫斷，遠斷端止血后敞開，近斷端可吸收線連續縫合或2-0絲線間斷縫合。11例7例精索內有下滑的脂肪組織即所謂的精索脂肪瘤，清除內環處精索周圍的脂肪組織。若為滑疝游離提起成為疝囊壁一部分臟器，還納后，在其遠端橫斷疝囊，遠端止血，近端間斷縫閉。推開腹膜后脂肪顯露腹橫筋膜，松弛，韌，尚完整。于內環處游離提起輸精管與精索。內環松弛能容2橫指以上，內界幾乎接近恥骨結節，腹壁下血管被擠向直疝三角內側，分型3型(中華醫學會腹壁疝外科組2005)[2]。1-0絲線將腹橫筋膜、腹橫肌腱膜弓的融和緣與髂恥束縫合加強直疝三角，對于巨大腹股溝疝來說，有時此三角消失而不必縫合，有時只需縫合1-2針。向外上牽拉輸精管與精索，于其內側將內環上腳(包括其前面的腹橫肌腱膜弓)與下腳縫合[2]，盡可能向外側縫合，以不壓迫精索為度，縮小擴大松弛的內環，并延長腹股溝管。放回精索，再在其外側將內環上腳(包括其前面的腹橫肌腱膜弓)與下腳縫合數針消滅內環口朝向腹腔外上方向的喇叭口狀，使此薄弱區得到加強，消滅此處的凹陷，降低此處的腹壓，降低復發率。精索通過容小指尖。此術式在Nyhus法基礎上姑且稱為改良Nyhus疝修補。腹膜與腹橫筋膜間不放置引流。關閉原手術切口。

2 結果

本組手術時間30-50min，下床時間因病人恢復時間而3-5d不等，無嚴重心肺并發癥。未出現腹腔間室綜合征，11例無腹膜前間隙即疝修補部位積液及感染，遠端殘余疝囊無感染及積液。2例陰囊輕度腫脹，未予特殊處理，1周后自行消退。10例隨訪2年疝修補部位無腫瘤種植及疝復發，1例因非疝非腫瘤因素于術后1年死亡。

3 討論

3.1 手術特點:Ⅰ、Ⅱ類手術同時進行，腫瘤與非腫瘤手術同時進行。巨大疝手術與下腹部手術同切口進行。手術修補要點，同切口后入路腹膜前，采用Nyhus法[3]直接縫合修補，但有所改變，除修補直疝三角，精索內側修補縮小內環，延長腹股溝管等外，還修補腹股溝外側陷凹，并強調清除精索周圍下滑的脂肪組織。

3.2 巨大腹股溝疝術后易出現腹腔間室綜合征，張學志曾報告巨大腹股溝疝，因術前準備不充分而發生腹腔間室綜合征[4]。充分的術前準備是關鍵，除了原發病的術前準備外，應按巨大腹股溝疝的術前嚴格的準備，充分的腹腔擴容、呼吸功能鍛煉，以免發生腹腔間室綜合征，此外人工材料修補。

3.3 腹股溝疝手術一切口解決兩個手術。傳統觀念認為Ⅰ、Ⅱ類切口手術不能同時進行。但程斌報告《恥骨上V形切口一期行前列腺開放手術及腹股溝疝修補臨床觀察》無切口感染[5]。

3.4 腹股溝疝修補分前入路和后入路，前入路為廣大外科醫師所熟知，后入路手術因其解剖不為外科醫師常采用。后入路的特點，不切開腹外斜肌腱膜，不解剖腹股溝管，不損傷神經和精索，術后陰囊睪丸腫脹較輕。不影響腹股溝百葉窗吊環關閉機制。本組因下腹部手術開闊的切口，使手術視野清晰，可靠的將腹橫筋膜和腹橫肌腱下緣融和緣與髂恥束縫合。張力較小，手術變得簡單。本組手術同時清除內環處精索周圍的脂肪，消除腹膜后脂肪下滑引起bogros間隙改變的致疝因素。腹股溝外側陷凹斜向前下方，此處先天薄弱(無腹橫肌)且腹壓最大，是疝復發因素。文獻報告疝復發在此處為一佐證[3]。本組修補此處，消除薄弱改變此處腹壓方向，防止疝復發。清除內環處精索周圍脂肪時勿損傷死亡冠血管，如有損傷可結扎。綜上，下腹部計劃性手術并巨大腹股溝疝可采用同期同切口改良Nyhus疝修補術。

[1]李兵，李軍，黃振國，等.無張力修補術治療腹股溝復發疝臨床觀察[J].河北醫學，2012，18(4):438-439.

[2]吳孟超，吳再德，等主編.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008.1271.

[3]馬頌章，主譯.疝外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2003.169.

[4]張學志，陳家蘊，賀殿臣，等.巨型腹股溝疝致腹腔間室綜合征1例分析[J].中國誤診學雜志，2008，25(8):6276.

[5]程斌，等.恥骨上V形切口同時行前列腺開放手術及腹股溝疝修補臨床觀察[J].中國基層醫藥，2008，15(8):1289-1290.