剖宮產術后瘢痕處妊娠臨床特點分析

武心榮

(安徽省蕭縣人民醫院，安徽 蕭縣 235200)

剖宮產術后瘢痕處妊娠就是由于剖宮產后受精卵在剖宮產術后的子宮下段切口的瘢痕部位形成的一種罕見的異位妊娠［1］。我院對23例剖宮產術后瘢痕處妊娠患者的臨床相關情況進行了總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2004年5月至2012年5月在我院治療的23例剖宮產術后瘢痕處妊娠患者的臨床資料為研究對象。年齡最小26歲，最大37歲，平均(32.4±1.2)歲，孕周最短37周，最長41周，平均(40.5±0.3)周。孕次在2－5次之間，剖宮產史最少1次，最多3次，平均1.6次，妊娠相隔年數：1－2年3例，2－3年5例，3－4年10例，4－5年4例，6年以上1例。前次剖宮產的指證為：妊娠高血壓病6例，頭位不正4例，巨大兒5例，骨盆狹窄5例，產婦要求3例。剖宮產切口選擇橫切口為14例，縱切口9例。所有的患者均符合剖宮產術后瘢痕處妊娠的診斷標準［2，3］：患者有停經史或陰道流血史，血和尿檢HCG呈陽性，B超顯示宮腔內和宮頸管無妊娠組織，妊娠囊位于瘢痕處的子宮峽部前壁，肌層薄，缺少正常的子宮肌層組織。

1.2 方法：依據患者的臨床表現結合輔助檢查，特別是HCG水平等，配和診斷性刮宮進行保守或手術方法治療。藥物以甲氨蝶呤(每次20mg，1次/d，連續5次)和米非司酮(每次25mg，每隔12h 1次，連續5d)，并動態監測血HCG和B超等檢查，待維持在正常水平后，孕囊周圍的血供稀釋后在超聲下清宮。而對于孕囊較深和血HCG水平高者則行子宮動脈栓塞術。而有出血且量較多者可予以藥物止血以及紗布填塞或者手術清除修補病灶子宮，盡可能的保留子宮，除非中晚期剖宮產術后瘢痕處妊娠才進行子宮切除術。

2 結果

單純運用甲氨蝶呤和米非司酮治療剖宮產術后瘢痕處妊娠13例，另外有3例結合清宮治療，2例選擇子宮動脈栓塞術治療，2例行病灶子宮清除修補術，3例行子宮切除術，以上患者均全部治愈。除了藥物治療的13例中有2例出現肝功能損害，停藥后緩解。余均無明顯的并發癥。

3 討論

剖宮產術后瘢痕處妊娠指的是由于剖宮產后受精卵在剖宮產術后的子宮下段切口的瘢痕部位形成的一種罕見的異位妊娠［4］。由于剖宮產后均存在疤痕存留的情況，再次妊娠受精卵容易著床于子宮瘢痕處，但是由于解剖結構薄弱，隨著胚胎的增大會隨時破裂，處理不及時或者不當則可能危及母嬰安全。目前對于其具體的發病機制尚不明確［5］，但是可以肯定的是與剖宮產術后子宮切口愈合不良有關［6］。機制為疤痕較大留有縫隙或空洞，局部內膜缺損或術后子宮內膜炎、多次人工流產刮宮使得宮壁內膜損傷，受精卵著床種植在疤痕處，內膜不能充分蛻膜化而發生絨毛植入或宮內著床后血供不足，為攝取足夠營養，絨毛部分伸入到子宮下段切口疤痕處甚至宮頸部位。所以其高發人群為有剖宮產、流產史或子宮發育不良者。

目前診斷剖宮產術后瘢痕處妊娠主要依靠確切的病史結合輔助檢查。診斷依據為［7］①宮腔內或者子宮頸管無妊娠。②子宮峽部前壁見孕囊生長發育。③孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。就流產表現來說，剖宮產術后瘢痕處妊娠一般都有停經史，陰道流血、下腹疼痛等。但是宮頸妊娠的臨床表現與之類似，但是其鑒別要點是宮頸妊娠B超顯示孕囊附著處與膀胱之間有清楚的完整子宮肌壁，孕囊位于宮頸，而流血量往往較剖宮產術后瘢痕處妊娠多。而子宮肌壁間妊娠則患者有明顯的下腹疼痛，子宮存在不規則塊狀物伴壓痛，B超顯示受精卵在子宮肌壁層著卵，子宮肌層包裹其內［8］。

剖宮產術后瘢痕處妊娠以殺胚、減少出血、保留子宮為原則。治療上主要仍有保守和手術兩類方法。采取甲氨蝶呤保守治療對醫院的要求低，一般在基層醫院即可開展。且其配合超聲監護下刮宮是一種安全有效、簡便的治療方法。適用于陰道流量少、一般情況好的患者。國外學者Bouyer［9］就采用甲氨蝶呤治療12例剖宮產術后瘢痕處妊娠，其中對6例進行甲氨蝶呤直接注入胚胎中獲得成功。而多數出血量較多患者，則采用子宮動脈栓塞加B超監護下刮宮是最適合的。本例中2例行此手術治療，行刮宮后出血量在50mL以下，且子宮完整無損，經過3個月的隨訪效果滿意，無明顯并發癥出現。而對于出血量在2000mL者，考慮到患者可能出現休克、DIC等嚴重并發癥情況，建議結合患者的病情考慮子宮修補術或者切除術。

［1］ 陳茵.15例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析［J］.中國醫藥導報，2011，8(16)：179－180.

［2］ 李鳴輝，楊婧.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠20例臨床分析［J］.醫學信息(中旬刊)，2011，24(6)：2322－2323.

［3］ 李靚，劉永瑩，張曉萍.子宮剖宮產瘢痕妊娠的治療分析［J］.中華全科醫學，2008，6(9)：919－920.

［4］ 黃文華.剖宮產術后疤痕處妊娠兩種治療方法臨床探討［J］.中華全科醫學，2012，10(9)：1410－1411.

［5］ 沈孟榮，孫麗.584例剖宮產后再次妊娠分娩孕婦的產科處理方式探討［J］.河北醫學，2012，18(2)：155－158.

［6］ 潘國華.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床診斷及治療研究［J］.中國醫藥指南，2008，6(23)：88－89.

［7］ 張柏燕，田穎.少數民族地區剖宮產術后子宮瘢痕妊娠18例臨床診治分析［J］.醫學信息(中旬刊)，2011，24(8)：3530－3531.

［8］ Iavazzo C，Salakos N，Vitoratos N，et al.Intrauterine devices and extrauterine pregnancy.A literature review［J］.Clinical and experimental obstetrics＆gynecology，2008，35(2)：103－106.

［9］ Bouyer J，Rachou E，Germain E.Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device［J］.Fertility and Sterility，2000，74：899－908.