急性重度海洛因中毒53例診治體會

王能軍，李進，吳慧鋒

(銅川市人民醫院急診科，陜西銅川727000)

急性重度海洛因中毒53例診治體會

王能軍，李進，吳慧鋒

(銅川市人民醫院急診科，陜西銅川727000)

目的總結急性重度海洛因中毒的臨床診治經驗。方法回顧分析銅川市人民醫院急診科2007年1月至2013年2月收治的53例急性重度海洛因中毒患者的臨床診治資料。結果53例中50例治愈，2例死亡，1例放棄治療。結論盡快診斷是救治急性重度海洛因中毒的關鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應用納洛酮、及時處理并發癥是成功救治的有效措施。

海洛因；急性中毒；納洛酮；診治

海洛因長期應用可引起欣快癥和成癮性，一次性大劑量應用對延髓呼吸中樞有高度選擇性抑制，引起呼吸衰竭，并伴有急性腦、心、肺、腎功能障礙，若不及時恰當處理，易導致死亡?，F將我院急診科2007年1月至2013年2月救治的53例急性重度海洛因中毒(Acute severe heroin poisoning，ASHP)患者的診治經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料53例患者中，男性32例，女性21例；年齡最小17歲，最大42歲，平均(27±1.5)歲。吸毒方式均為靜脈注射海洛因過量而致急性中毒。34例為短期戒斷后再“吸毒”者，17例為戒毒治療中途,2例為未成癮前。44例為白開水或自來水作為溶劑，6例以安定作為溶劑，3例溶媒不明。53例中有15例注射毒品前飲白酒數量不等。中毒至急救時間為15 min～68 h，平均時間2.5 h，超過24 h的患者有5例(均為鄉鎮衛生院或縣級醫院轉入我院)。

1.2 臨床表現所有患者均意識不清，不同程度發紺、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制。其中15例來院時呼吸已停止，余者呼吸均極度微弱(3～10次/min)。4例心跳停止，有18例出現肺水腫，10例有低血壓或休克(收縮壓5～11 kPa)，抽搐5例，大小便失禁3例。2例患者合并明顯低血糖(患者本人及家族中無糖尿病病史)。4例出現橫紋肌溶解引起急性腎功衰竭。

1.3 診斷依據①有明確的靜脈注射海洛因病史。②昏迷、紫紺、瞳孔極度縮小(嚴重缺氧時則散大)、呼吸高度抑制；③排除其他中毒因素及顱腦外傷、腦血管異外等；④尿檢阿片代謝物陽性。⑤可見四肢沿表淺靜脈走向分布的針穿疤痕。本組病例均具備診斷依據②④⑤條(急救時不強調第③條而延誤救治)，53例中42例具備診斷依據①。

1.4 搶救措施①立即給氧，氧流量5 min/L，以盡快糾正低氧血癥，改善組織供氧，放置口咽通氣道或喉罩以保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，對呼吸頻率慢或無效性呼吸者，立即使用呼吸機輔助呼吸；②心跳停止者立即給以胸外心臟按壓等復蘇術；③以最快的速度開辟靜脈通道，周圍靜脈建立困難時，立即通過骨通道穿刺輸注；④特效拮抗劑——納洛酮的應用。一旦懷疑海洛因中毒，立即靜注納洛酮1.2～1.6 mg，每10～30 min重復1次直至呼吸基本恢復正常，接著以1.6～2.4 mg/h的速度持續靜脈滴注，逐漸減量直至意識完全恢復。本組病例納洛酮平均用量12.4 mg，其中1例用量達33.6 mg；⑤對合并心律失常、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者等并發癥，按相關急救措施處理。

2 結果

53例中50例治愈，占總數的94.3%；2例死亡，占總數的3.8%，1例放棄治療(治療14 h呼吸改善，但仍嗜睡，因患者家庭關系復雜，家屬放棄)。其中50例治愈患者中，2例因中毒缺氧時間太長致中毒性腦病留有出現步態異常、行走不穩、反應遲鈍等后遺癥)。入院后搶救清醒時間最短12 min，最長55 h，平均4.5 h；平均住院天數3.5 d。

3 討論

海洛因主要成分為二乙酰嗎啡及其阿片生物堿，進入人體后使腦內β-內啡肽釋放增加，β-內啡肽系內源性嗎啡樣物質作用于嗎啡受體，引起中樞抑制、呼吸抑制、昏迷；同時β-內啡肽還有抑制前列腺素及兒茶酚胺的心血管效應，導致心率減慢、血壓下降，若搶救不及時，即可因呼吸心跳停止而死亡。ASHP內科急危重癥，必須分秒必爭，盡快明確診斷，及早進行有效救治是搶救成功的關鍵。

3.1 加強基礎治療(與ASHP的識別同時進行)①對于心跳停止者，立即給予高質量的心肺復蘇；②給予高濃度面罩吸氧，高度呼吸抑制者立即放置口咽通氣道或喉罩，必要時行氣管插管接呼吸機輔助通氣，并根據血氣分析報告及時調整呼吸機通氣模式及參數；③盡快建立靜脈通道。此類患者入院時大多休克而靜脈塌陷，加之經常靜脈注射毒品使血管硬化，致使靜脈穿刺困難，若外周靜脈穿刺2次不成功后，馬上建立骨髓腔通路進行輸液，此時骨髓腔成為最安全、最便捷的“生命通路”[1]。本組病例有2例進行了骨髓腔輸液取得了明顯的效果。

3.2 ASHP的識別急診工作中凡遇病史不清且無心肺病史的青年人突然出現昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制“三聯征”，且四肢淺表靜脈有穿刺針孔者等，應高度懷疑海洛因中毒。但中毒晚期可因嚴重缺氧而使瞳孔散大；吸毒者因一時無法得到毒品而引起的重度海洛因戒斷綜合征(Severe heroin with draw syodrome，SHWS)亦可以腦功能嚴重抑制為主，表現為昏迷、血壓下降、呼吸淺促，瞳孔也可縮小，加之昏迷前是否應用毒品一時難以明確，因而極易將SHWS誤診為ASHP，一旦誤診將南轅北轍，導致不良后果。因此，及時正確診斷ASHP是成功救治的關鍵。其鑒別方法有：①尿中嗎啡定性實驗，如尿檢結果陽性，則為海洛因中毒，否則診斷為SHWS。②納洛酮試驗，即對可疑患者注射納洛酮0.4 mg，每5 min重復1次，給藥3次后癥狀加重者可能發生SHWS；如果納洛酮總劑量達到10 mg后，仍然無反應，則急性海洛因中毒診斷可能有誤[2]。

3.3 特效解毒劑的應用納洛酮是阿片受體拮抗劑,能迅速進入腦內，與海洛因競爭內啡呔受體,由于納洛酮與內啡肽受體的親和力大于海洛因，取代阿片類物質，迅速解除海洛因對大腦皮層及呼吸中樞的抑制，逆轉嗎啡類中毒所致的昏迷及嚴重呼吸衰竭。本組病例納洛酮平均12.4 mg，53例患者中除2例因錯過納洛酮最佳用藥時間而持續昏迷由基層醫院轉入我院后出現全身多臟器功能障礙(MODS)死亡外，其余患者血氧飽和度、呼吸頻率均明顯改善，因此，早期、足量應用納洛酮是快速解除呼吸抑制的關鍵[3-4]。但在應用中要注意：①不能過早撤除拮抗劑，納洛酮半衰期為1～1.5 h，作用持續時間較阿片類藥物短，治療過程中如果過早撤藥，有可能再度出現呼吸抑制、昏迷而導致死亡；②納洛酮的用量應注意控制，對海洛因依賴的患者，大劑量使用納洛酮，可出現戒斷癥狀，在患者清醒后，依據病史和患者海洛因用量調整納洛酮用量，并維持使用[5]；③因海洛因與酒精、巴比妥類及鎮靜劑合用有增效及協同作用，因而ASHP合并用以上物質時，要加大納洛酮劑量。

3.4 及時有效地治療并發癥對并發心律不齊、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者，按有關臨床急救措施處理。值得注意的是急性海洛因中毒引起橫紋肌溶解(RM)甚至急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)具有較大的隱蔽性和較高的致死率，容易被忽視，應常規監測CK、電解質、血氣分析及腎功能，如發生ARF，則早期進行血透治療[6]。ASHP易并發低血糖，本組病例中2例合并有低血糖，其本人及家屬中無糖尿病史，可能與海洛因進入體內引起迷走神經興奮性過高，刺激胰島B細胞分泌大量胰島素而致低血糖有關[7]，因而在救治過程中，注意監測血糖。急性中毒后，因咳嗽、吞咽反射受到嚴重抑制，易產生誤吸或氣道分泌物蓄積，從而導致肺部感染；同時還存在患者平時以自來水溶解海洛因、毒品本身不潔、在無消毒條件下反復注射等因素；加之長期吸毒使機體免疫力低下[8]，患者易出現全身感染，甚至敗血癥。因而在救治中要加強抗感染外，還要及時有效地吸盡氣道內的分泌物，注意氣管插管、吸痰等無菌操作。

3.5 加強心理治療長時間吸毒者社會關系復雜，部分是犯罪嫌疑人，而且大多有自暴自棄、極度的自卑與反叛等心理障礙。因此，在救治過程中要注意：①遇無家屬且病情危重患者，及時匯報醫務科，必要時與當地警方協作予以身份確認、情況(病情)交接；②加強與患者及家屬的溝通、交流，加強健康教育，使其深刻認識到吸毒對身體、家庭及社會的危害，消除自卑感，樹立信心，從而主動配合戒毒。

總之，在急性重度海洛因中毒救治中，盡快診斷是關鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應用納洛酮、及時處理并發癥是成功救治的有效措施，同時要重視心理治療、糾紛的防范。

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B

1003—6350（2013）19—2902—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1208

2013-03-15)

王能軍。E-mail：wnj95120@163.com