MRI易誤診的前縱隔惡性腫瘤19例分析

盧紹路，李 怡，謝藝才，李耀志

(梧州市紅十字會醫院磁共振室，廣西 梧州 543002)

原發性前縱隔腫瘤約占縱隔腫瘤的50%[1-2]，主要有胸腺瘤、生殖細胞瘤、淋巴瘤、胸內甲狀腺，其中以胸腺瘤較為常見。本文主要收集2004-2012年我院經手術后病理證實的前縱隔惡性腫瘤，回顧性分析易誤診病例的MRI征象，提高診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004-2012年我院經手術后病理證實的前縱隔惡性腫瘤19例，術前MRI均診斷為侵襲性胸腺瘤，術后病理有12例為侵襲性胸腺瘤，3例為生殖細胞瘤，2例為縱隔型肺癌(鱗狀細胞癌)，2例為惡性淋巴瘤。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens1.5T超導型Novus磁共振掃描儀，相控陣線圈，呼吸門控，均行平掃+增強掃描。胸部平掃：橫斷面T2WI-TSE序列，TR 3 200～4 800 ms，TE 100 ms；T1WI-SE 序列，TR 198 ms，TE 4.8 ms；矩陣256×512，層厚6～8 mm；矢狀面TSE序列TR 1 600 ms，TE 100 ms；平掃后經肘靜脈推注對比劑 Gd-DTPA，量為 0.1～0.2 ml/kg，注藥16～20 s后開始行T1WI橫斷面、矢狀面及冠狀面增強掃描，其中橫斷面運用脂肪抑制技術。

1.3 MRI評價 術前均由MRI室2名以上中/高級醫師會診或全科會診決定最終MRI診斷。

2 結果

2.1 前縱隔侵襲性胸腺瘤的MRI表現 在12例侵襲性胸腺瘤中，B1型2例，B2型6例，B3型3例，C型1例。其中4例并有重癥肌無力(Myasthenia gra-vis，MG)。腫塊直徑均≥4.0 cm，T2WI主要呈稍高信號，T1WI呈稍低信號，增強掃描腫物明顯強化。腫物中出現囊變7例，腫物中發現出血信號4例，出血或囊變病灶腫物信號不均勻。腫物邊緣呈分葉狀4例，不規則形8例。侵犯雙側縱隔胸膜4例，其中2例并胸腔積液；侵犯單側縱隔胸膜3例，無胸腔積液。侵犯升主動脈及心包6例，其中1例心包積液。縱隔及兩側肺門淋巴結轉移5例。肺轉移或其他部位轉移2例。

2.2 前縱隔其他惡性腫瘤的MRI表現 生殖細胞瘤3例，均未見脂肪信號。其中混合型生殖細胞瘤1例，腫塊大小7.8 cm×6.5 cm，侵犯心包及升主動脈，腫塊內囊變、壞死，增強掃描呈不均勻明顯強化。胚胎型生殖細胞瘤1例，腫塊大小4.3 cm×5.0 cm，呈橢圓形，腫塊與心包關系密切，腫塊內未見囊變、壞死，增強掃描呈明顯強化。精原細胞瘤1例，腫塊大小4.2 cm×3.8 cm，邊緣不清楚，增強掃描呈明顯強化，未侵犯周圍組織。縱隔型肺癌2例，腫塊直徑均≥3.5cm，1例呈分葉狀，1例邊緣不規則，毛糙。腫塊于T2WI呈稍高信號，T1WI呈稍低信號，增強掃描均呈明顯強化，腫塊內未見囊變，未見侵犯周圍組織，與兩側肺分界清楚，2例均有肺門淋巴結轉移，其中1例肺內轉移。惡性淋巴瘤2例，其中1例完全位于前縱隔，與心包及大血管分界清楚，侵犯左側胸膜。另1例位于前縱隔為主，局部向后包繞大血管，腫塊內見壞死區，腫塊于T2WI呈稍高信號，T1WI呈等信號，增強掃描呈均勻明顯強化。

3 討論

前縱隔常見原發腫瘤包括胸腺瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤和甲狀腺腫瘤。其中成年人的前縱隔腫瘤大部分為胸腺瘤，生殖細胞瘤以畸胎類腫瘤常見，少見的腫瘤有混合型生殖細胞瘤、胚胎型生殖細胞瘤、精原細胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮癌等，前縱隔淋巴瘤主要有非霍奇金淋巴瘤，還有霍奇金淋巴瘤、大B淋巴瘤等。前縱隔少見的腫瘤有胸腺類癌、胸腺囊腫、血管瘤等。

胸腺瘤起源于胸腺上皮，影像學上分為非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤，分別表達腫瘤的良惡性生物學行為[3-4]，病理學上惡性胸腺瘤分為Ⅰ型(侵襲性胸腺瘤)和Ⅱ型(胸腺癌)。WHO在病理學上將胸腺瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型[5]。重癥肌無力是本病的特征性表現，發生率為10%～30.8%[6]。在Srirajaskanthan等[7]的研究中，大約30%的胸腺瘤患者有MG，10%～20%的MG患者有胸腺瘤。侵襲性胸腺瘤主要表現為前縱隔腫塊，腫塊邊緣呈分葉狀或不規則，邊緣不清楚，本組12例侵襲性胸腺瘤中，腫塊中囊變7例，出血4例，侵犯縱隔胸膜7例，胸腔積液2例，侵犯心包及大血管6例，心包積液1例，淋巴結轉移5例，肺及其他部位轉移2例，腫塊于T2WI呈稍高信號，T1WI呈中等信號，增強掃描明顯強化，診斷胸腺瘤并不困難。

本組3例生殖細胞瘤中，均未見脂肪信號，術后病理未見脂肪成分，其中混合型生殖細胞瘤1例，胚胎型生殖細胞瘤1例，均有不同程度侵犯心包及大血管，精原細胞瘤1例，邊緣不清楚。腫塊無脂肪信號，腫塊的的邊緣、形態、信號的不均勻是上述病例診斷為侵襲性胸腺瘤主要原因。生殖細胞瘤與侵襲性胸腺瘤的鑒別需要結合臨床，胸腺瘤發病年齡較大，一般在40歲以上，患者多表現為重癥肌無力，而生殖細胞腫瘤一般見于青年男性，臨床癥狀無特殊[8]。

本組縱隔型肺癌2例，年齡均大于55歲，由于腫物位于前縱隔內，腫物邊緣不清楚，但未見侵犯兩側肺組織，因此與侵襲性胸腺瘤鑒別較困難。經病理活檢及術后病理證實。縱隔型肺癌患者發病早期可能會出現不同程度的刺激性干咳或者其他呼吸道癥狀。當縱隔及肺門淋巴結腫大時，出現一些壓迫癥狀，而原發性縱隔腫瘤發病早期大多數沒有呼吸道癥狀[9]。而且，縱隔型肺癌發生淋巴結轉移或者血行轉移比侵襲性胸腺瘤多見[10]。

縱隔淋巴瘤主要見于中縱隔，部分可侵犯前、中縱隔或僅位于前縱隔。當腫物位于中縱隔或中、前縱隔，并包繞大血管、心包，向縱隔兩側彌漫浸潤，診斷并不困難。但對于前縱隔腫塊相對局限、偏于一側、特別是累及胸腺區、腫塊內出現大片狀不規則液化囊變時，易誤診為侵襲性胸腺瘤[11]。本組1例位于前縱隔，1例位于前縱隔同時侵犯中縱隔，并出現液化壞死區，因此易診斷為侵襲性胸腺瘤。

總之，前縱隔惡性腫瘤中，腫塊邊緣不清楚，侵犯周圍軟組織，或腫塊邊緣呈分葉狀，腫塊內見囊變、液化壞死，增強掃描呈明顯強化，一般首先考慮為侵襲性胸腺瘤。但是其他惡性腫瘤也可以具有與侵襲性胸腺瘤相似的MRI表現，因此，診斷時必須仔細分析病灶征象，密切結合臨床才可提高MRI診斷與病理診斷的符合率，希望在以后的工作中多作總結，提高認識。

[1]嚴循成.原發性前縱隔腫瘤73例CT分析[J].醫學影像學雜志,2012,22(10)：1673.

[2]Priola AM,Priola SM,Gardinale L,et al.The anterior mediastinum：diseases[J].Radiol Med,2006,111：312-342.

[3]吳美仙,董天發,李晚君,等.MRI對惡性胸腺瘤的診斷價值及與其組織病理學分型的相關性研究[J].實用癌癥雜志,2012,27(2)：184-185.

[4]Tomiyama N,Johkoh T,Mihara N.Using the Word Health Organization Classification of Thymic Epithelial Neoplasms to describe CT findings[J].AJR,2002,179：881.

[5]張曉瑞,葉兆祥.胸腺上皮腫瘤的影像學研究進展[J].國際醫學放射學雜志,2009,32(1)：27.

[6]趙 鋒,韓曉英,張 卓,等.胸腺瘤的影像學診斷[J].中國醫學影像技術,2001,17(9)：898-899.

[7]Srirajaskanthan R,Toubanakis C,Dusmet M,et al.A review of thymic tumors[J].Lung Cancen,2008,60：4-13.

[8]田 麗,謝傳淼,崔春艷,等.縱隔生殖細胞腫瘤40例的CT表現[J].中山大學學報(醫學科學版),2011,32(6)：789.

[9]白民學,楊文杰,王向東,等.縱隔型肺癌的影像學診斷[J].醫藥論壇雜志,2009,30(2)：21.

[10]鄒玉堅,鄭曉林,肖利華,等.縱隔型肺癌的影像學表現[J].醫學影像學雜志,2002,16(2)：183-184.

[11]王曉華,范家棟,山 耘,等.易誤診的前縱隔淋巴瘤的臨床及影像特點[J].實用醫學雜志,2012,28(7)：1194-1195.