肝硬化腹水患者家庭護理干預方法及效果

田瑞英

肝硬化是一種臨床常見的慢性疾病，由多種病因長期持續或反復作用而導致的彌漫性、進行性肝臟損害。腹水是肝硬化失代償期的典型表現。大量腹水不僅影響著心肝功能，還可以導致自發性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發癥［1］。據世界衛生組織報道，全世界肝硬化人群平均發病率為17.1/10萬，我國肝硬化患者發病占 4.3% ～11.2%［2］，如處理不當，則會迅速并發肝、腎、心、肺、凝血系統等多器官功能衰竭，病死率極高［3］。目前沒有特效的根治方法，嚴重影響了患者生存質量，給社會和家庭帶來了沉重的負擔［4］。醫院所提供的護理服務與健康指導是以患者出院為界，對居家康復階段所出現的身心問題及各種健康需求，患者往往需要就診甚至再次入院［5］。如在病程緩解期實行正確的家庭護理干預延伸健康教育對延緩疾病發展、提高生存率及生活質量尤為重要。我科對收治的100例肝硬化腹水患者實施家庭護理干預，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 選擇我科2012年1～7月收治的肝硬化患者100例，均符合肝硬化診斷標準。患者自愿接受家庭護理干預及各項問卷調查，其中男78例，女22例。年齡28～70歲，平均49歲。文化程度:小學及以下30例，初高中52例，大專及本科16例，研究生2例。肝硬化代償期18例，失代償期82例。入院時肝硬化腹水伴消化道出血39例，伴肝性腦病36例，同時伴消化道出血和肝性腦病8例，自發性腹膜炎5例，其他12例。病程3～18年。患者和家屬生活在一起，能對患者生活方式產生影響。出院時排除病重、自理能力太差、精神疾病、嚴重智力或認知障礙及估計半年內死亡者，完成階段性治療處于代償期，因經濟、社會因素等原因選擇在家療養。

1.2 家屬資料 配對選擇相應患者家屬100名，自愿照顧患者并能起到影響作用者，其中男30名，女70名。年齡19～67歲。配偶50名，子女35名，父母10名，其他5名。文化程度:大專及以上27名，高中及中專41名，初中20名，小學以下12名。

2 方法

2.1 建立檔案 全程由固定的、責任心強的責任護士(由主管護師擔任)負責，在患者及家屬知情同意下分別建立檔案，具體內容包括姓名、性別、年齡、職業、文化程度、診斷、病情、治療情況及結果、出院時間及帶藥情況、聯系電話、聯系地址、具體護理干預時間、內容、反饋結果，并建立護理干預情況記錄本，詳細記錄干預內容及相應指導措施。

2.2 干預方法 住院期間患者均接受專科系統的健康教育，出院時在心理衛生、飲食調節、藥物治療、矯正不良習慣、休息與活動、預防并發癥、按時復診幾方面進行指導，患者及家屬均表示接受并已掌握指導內容;出院前由責任護士與患者及家屬共同制定出院后詳細的家庭護理干預計劃，出院后由責任護士進行電話隨訪干預。第1個月1次/周，時間15～20 min，以后每月電話隨訪1次，同時由主治醫師和責任護士每月家訪1次，特殊情況適當增加次數，實施一對一的家庭護理干預，時間為半年。半年后通過電話、家訪、復診及再次入院時用自行設計的問卷進行調查，內容包括工作學習情況、遵醫行為、治療依從性、健康狀況、疾病知識知曉率、休息與運動、自我保健、飲食調節、生活方式、負面心理、并發癥發生、預后、是否再次入院及次數等。

2.2.1 家庭護理干預計劃 參考相關文獻及征詢專家意見后制定肝硬化腹水患者家庭護理干預計劃，包括家庭護理干預內容與實施方案兩部分，前者對肝硬化腹水患者出院后居家康復期間出現的身心問題及各種健康需求［5］，即研究干預人員需完成的護理內容進行分類索引;根據對患者的評估情況，從干預時間和內容安排上指導實施者完成家庭護理干預。

2.2.2 護理干預內容

2.2.2.1 給予針對性心理干預 肝硬化腹水患者一方面由于病情惡化、角色改變、經濟上負擔，怕拖累家人;另一方面此病有一定傳染性，怕傳染給家人，又怕家人嫌棄自己。多數患者心理壓力極大，且處于持續性情緒不穩定狀態。患者還會因社會隔離而懷疑自己的生存價值，感到整個社會在拋棄他(她)，易產生焦慮、悲觀、絕望等不良情緒。這些不良情緒又造成了社會功能、生活質量下降。責任護士通過與患者及家屬談心，了解心理變化，掌握心理狀態，耐心傾聽患者及家屬的問題，消除焦慮情緒，疏導不良心態，使患者感到能被理解，自己病情有人重視，自己需求有人滿足，在精神上給予強有力的支持。充分理解、尊重、同情、信任患者，及時給予解釋、鼓勵、安慰、暗示等方法解決患者存在的心理問題［6］，對于家屬，指導其對患者采取主動溝通，消除負性心理和不良情感，為患者提供心理上的支持，使其由配合治療轉為主動參與，增強戰勝疾病的信心。

2.2.2.2 休息干預 肝臟接受的是雙重血液供應，人體在臥床與站立時肝臟中血流量有明顯差別，因安靜臥床，特別是餐后平臥半小時可增加肝臟血流量，降低代謝率，促進肝細胞修復。因此，肝硬化患者應保證日常生活規律和情緒穩定，減少應激;保證充足的休息，使機體內環境處于穩定狀態。對于失眠者應指導其采用合適改善睡眠的方法，盡量不要運用鎮靜催眠藥物;動靜結合，適當鍛煉，生活規律，促進正常代謝，提高機體抗病能力。

2.2.2.3 飲食干預 向患者及家屬說明可導致營養狀況下降的有關因素、飲食治療意義及原則。肝硬化早期飲食要多樣化，以高熱量、高蛋白質、富含維生素、適當脂肪、易消化飲食為主。食譜多樣化可以增加患者食欲，宜少食多餐，蛋白質以魚類及豆制品為宜。魚肉含蛋白質豐富易消化，豆制品中芳香氨基酸和產氨氨基酸較少，黑芝麻含蛋白質、維生素豐富，又具有解毒護肝功能，西紅柿、柑橘、胡蘿卜富含維生素，經常食用可滿足機體的營養需要。保持大便通暢，減少毒物吸收。腹水嚴重患者一定要限制納、水攝入;有肝性腦病先兆者應禁食蛋白質，以減少腸道中氨產生;不能進質硬及辛辣刺激性食物，以免誘發消化道出血;對于合并有消化道出血患者應禁食、禁水，待出血明確停止后逐漸進食流質、半流質食物，戒除煙酒，養成良好生活習慣。

2.2.2.4 并發癥觀察 (1)消化道出血。要讓患者及家屬知道上消化道出血是肝硬化嚴重而又常見并發癥之一，其主要原因是門靜脈壓力逐漸增高，導致食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃黏膜彌漫性出血、糜爛、潰瘍所致嘔血及便血，病情兇險，其出血量大，并發癥多，治療不及時死亡率極高［7］。經內科保守治療出血停止出院后，常會因飲食、服藥不當、嗜煙酒、劇烈咳嗽、用力排便等誘因導致再次出血。調查顯示，肝硬化上消化道出血誘因中，飲酒等飲食不當為第一位，占86.96%［8］，因此，遵醫行為尤為重要。要注意觀察大便顏色，如有黑便(排除飲食或某些藥物引起)，就應立即禁食并送醫院檢查治療以免延誤病情。(2)肝性腦病。由于肝性腦病早期癥狀不明顯，應告知患者家屬嚴密觀察患者思維、認知變化，判斷有無性格、行為、意識、情緒變化，及時發現肝性腦病先兆，以免發生意外。(3)自發性腹膜炎。教會患者及家屬測體溫的方法，囑定時監測體溫。(4)壓瘡的預防。患者因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現皮膚瘙癢，以及長期臥床等因素，易發生皮膚破潰和繼發感染等，沐浴時水溫不易過高，不用堿性肥皂，皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿用手抓等以防抓破而感染。(5)早晚用軟牙刷刷牙，保持口腔清潔，預防口腔感染。

2.2.2.5 腹水的護理干預 肝硬化失代償期患者多合并腹水，指導患者及家屬每日應測量腹圍和體重，觀察腹水消長情況，準確記錄24 h出入量。大量腹水導致呼吸困難，可取半臥位，以減少肺淤血，增加舒適感。有水腫臥床患者，避免長時間局部受壓，為防止皮膚受損，可勤翻身，教會家屬按摩骨隆突處的方法，并使用氣墊交替托起受壓部位。

2.2.2.6 用藥干預 肝硬化腹水患者出院后需要服用一段時間保肝及利尿藥，以鞏固療效。為了減輕肝臟損害，切記亂投醫，服偏方、密方及對肝臟有損害的藥物等。盲目服藥不僅加重經濟負擔，也使患者肝臟負擔過重，甚至直接損害肝臟。應用利尿劑時要注意電解質平衡，密切觀察利尿效果。按醫囑用藥，保證用藥安全有效。

2.2.2.7 提供醫護咨詢服務 發放病情追蹤卡，家訪或電話聯系，及時解決治療和護理上的困難及問題，定期復查，預防和減少并發癥。

3 結果

經過6個月的護理干預，患者的遵醫行為、生活質量有了大幅度提高。100例患者中48例堅持正常工作和學習，27例堅持輕工作，有消化道出血者11例，肝性腦病者7例，腹膜炎者3例，消化道出血、肝性腦病、腹膜炎同時發生者1例，肝腎綜合征者2例，死亡1例(伴腫瘤)。再次住院的25例患者中，2次以上者6例，1次者19例。

4 討論

4.1 肝硬化腹水患者家庭護理干預的重要意義 家庭護理干預模式是全新的護理方法，將護理走出醫院，深入到家庭，使優質護理服務不再局限于患者住院期間，而是延伸到患者出院后的治療和康復中［9］，起到極好的宣教與健康促進作用。良好的家庭支持系統能促進患者更好的配合治療和護理，促進疾病康復。因此，由專業護理工作者和患者家屬配合對其進行家庭護理干預，對護理問題進行正確評估和指導，增進了醫患雙方的交流，并且提高了患者的自主意識，使醫患雙方有了良好的互動［10，11］，患者遇到問題能隨時咨詢，使患者及家屬的疾病相關知識、用藥知識、自我保健意識得到進一步強化，有效降低了疾病復發率，減少了再住院率及經濟負擔，對促進肝功能恢復、預防并發癥的發生、提高遵醫行為和生活質量有著重要意義。同時也促使負責家庭護理的護士主動學習肝病學、藥理學、護理學、營養學、心理學、人文學科知識［12］等相關知識和護患溝通交流技巧，提高護士的綜合素質。

4.2 提高肝硬化患者的生活質量，減少并發癥及再次入院人數和次數 通過家庭護理干預，提高了患者及家屬對疾病認知程度，特別是來自農村患者尤其缺乏對飲食合理調配、病情輕重緩急的觀察判斷、藥物的合理應用、休息與活動知識等。通過指導家屬充分獲取了相關知識，提高了家屬對患者照顧水平，讓家屬主動參與患者的治療和監測，共同改變家庭不良生活方式，督導患者遵醫行為，而且患者在家庭環境中能更深入表達自己感受和擔憂，始終處于接受治療最佳心理狀態，家屬的支持和共同行動，使患者整體生活質量明顯提高，減少了并發癥的發生及再次入院人數、次數和醫療費用，提高復診率和滿意度，從而間接提高了醫院的社會聲譽和社會效益。

5 小結

總之，通過對出院患者及家屬進行心理護理、康復指導、社會行為干預，使患者及家屬的醫學知識得以增長，掌握了該病的基本知識，增強了戰勝疾病的信心，解除了思想顧慮;使預防保健和自護能力大大提高，延緩了患者肝功能損害，改善了營養狀況，提高了患者在家庭康復期生活質量和家屬護理水平及患者治療用藥依從性，降低了醫療費用，減輕了家庭負擔，有效地調動了家庭成員積極性，取得了家庭合作，協助患者恢復正常生活和部分工作，幫助患者重返社會，使患者身心得到了很好的康復，并密切了護患關系，提高了整體護理服務水平，值得臨床推廣應用。

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