鼻空腸三腔喂養管在重癥急性胰腺炎患者中的應用與護理

馬傳榮

（江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州221009）

重癥急性胰腺炎（SAP）起病兇險，發展迅速，是一種急性全身性的消耗性疾病，其并發癥多，病死率較高。SAP患者無論是否手術，都需要長期禁止經口飲食，且其高代謝、高分解的狀態極易導致營養不良。近年來，許多證據表明早期腸內營養（EN）支持對SAP患者有益[1]。我們通過X光引導置入鼻空腸三腔喂養管對SAP患者EN輔助治療，取得較好效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年1月～2012年6月收治的SAP患者中，采用經鼻空腸三腔喂養管實施EN治療的患者39例，均符合SAP診斷標準。其中，男17例，女12例，平均年齡47.2歲（19～67歲），其中發病誘因為膽源性胰腺炎28例，暴飲暴食及酗酒患者8例，外傷后3例，治愈33例，好轉帶管出院6例。

1.2 治療方法 患者入院后均按SAP診治指南[2]給予常規綜合治療，如液體復蘇、禁食、抑制胃酸和胰酶分泌，預防性使用抗生素等一系列治療措施，并于入院1～3d在X光引導下經鼻置入福瑞可三腔喂養管（德國費森尤斯卡比公司生產），將胃管留置在胃中用于胃減壓，而空腸管末端置于Treitz韌帶下15～20cm處，給予妥善固定喂養管，防止脫落。

1.3 EN實施方法 放置鼻空腸三腔喂養管后，當日即可經該管滴注溫生理鹽水或溫開水500ml，以適應腸道及促進腸道功能恢復，第2天可使用EN制劑。此時，胃減壓與EN同步進行。胃減壓則根據患者腹部癥狀與體征情況，從負壓吸引逐步過渡到引流袋行自然重力引流，一旦患者腹部癥狀與體征完全消失，則給予夾管停止引流。EN液選用百普力和瑞素等，經喂養管滴注，應遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則，為精確調節滴注速度，可使用腸內營養專用泵，速度由慢（50～60ml／h）到快（120～140ml／h）勻速滴注，并逐漸增量過渡到每日所需的能量，相應減少腸外營養支持的量直至停用，后期可加用牛奶、米湯、果汁、菜湯等，須待患者腹部癥狀消失后，血、尿淀粉酶完全正常，CT檢查示胰腺周圍炎癥性滲出有所吸收后，方能拔除喂養管，停用EN支持，并開始逐漸經口進食。

1.4 觀察指標 在實行EN過程中，注意觀察患者：（1）有無惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉等胃腸道情況；（2）每天觀察管道的長度、通暢程度和管道連接情況等；（3）記錄胃減壓量和胃重力自然引流量，并觀察引流液的顏色和性狀。

2 結果

我科收治的39例SAP患者，其中非手術治療10例（25.7%），手術治療29例（74.3%），住院天數14～49d，治愈33例（84.6%），好轉帶管出院6例（15.4%）。患者三腔喂養管置管成功率為100%，留置時間為17～65d。在此期間共有16例（41%）發生并發癥，主要包括腹瀉1例（2.6%），咽喉部疼痛不適7例（17.9%）、腹脹2例（5.1%）、鼻孔邊緣皮膚壓瘡2例（5.1%）、喂養管脫出1例（2.6%）和導管堵塞3例（7.7%），無1例發生惡心、嘔吐、返流、誤吸和連接錯誤等并發癥。

3 護理

3.1 明確三腔管的結構和作用，確保臨床護理的安全 鼻空腸三腔喂養管集不同功能的三腔于一管，管長達150cm，在近端設有三個開口，即（1）胃減壓管開口起始端為白色接頭，用于連接減壓裝置，其全長95cm，外徑為5.3mm，內徑為4.1mm，遠端10cm處有5個并排側孔，此段應置于胃腔內供胃減壓用；（2）空腸喂養管其起始端開口為米色接頭，供連接空腸喂養用，其外徑2.9mm，內徑1.9mm，全長150cm（與胃減壓管并行長95cm，延伸段長55cm），除末端光滑橢圓球形頂部有一開口外，還設有兩個側孔。臨床上，將該管末端繞過十二指腸置于Treitz韌帶下15～20cm；（3）負壓調節管起始部為透明白色接頭，全長95cm，內徑1.2mm，在胃減壓時可用于調節負壓大小。可見，三腔喂養管的結構較普通喂養管復雜。因此，需加強科室所有護理人員的規范化培訓，明確三個接頭的不同作用，熟練掌握鼻空腸三腔喂養管的結構和原理，在三個孔的接頭處認真做好護理標識，班班交接，杜絕管道連接錯誤等不良護理事件發生。本組無1例管道連接錯誤發生。

3.2 正確使用負壓調節孔，確保胃減壓的有效性胃減壓是SAP重要的治療措施之一，可防止酸性胃液進入十二指腸，防止內源性胰酶刺激，同時可緩解腹脹和嘔吐，減壓胃液刺激腸黏膜產生腸激素，降低胰液的分泌量[3]，讓胰腺充分休息。在使用該管行胃減壓時，除考慮一些常規影響引流有效性的因素外，如負壓吸引的大小、胃管的置入深度、部位以及患者的體位等，還需注意該管負壓調節孔對胃減壓有效性的重要影響作用。因此，在將胃減壓孔連接負壓吸引時，應打開負壓調節孔，此時，空氣通過負壓調節孔進入胃內，不僅可阻止胃減壓管末端的5個側孔粘附于胃壁而引起胃黏膜損傷，而且還有利于引流胃液。當不經減壓孔行胃減壓或直接經減壓孔行重力引流時，應關閉負壓調節孔，否則胃液會倒流入負壓調節孔而使管腔阻塞。此外，需要特別注意，負壓調節管腔內徑僅1.2mm，不應作為胃內給藥的途徑，否則會引起管腔堵塞。

3.3 并發癥的觀察及護理

3.3.1 腸內營養方案的制訂 包括置管及配方兩大要素，如果選擇不當，可導致并發癥的發生。并發癥的發生多與輸注過程有關。應注意觀察患者的消化吸收情況，密切觀察腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘等，若癥狀明顯，可減慢滴注，調節溫度及患者體位，必要時給予止瀉解痙等藥物。定時監測血糖、尿糖、血電解質及肝、腎功能變化，記錄24h出入量。

3.3.2 營養液配制輸注過程中應嚴格執行無菌操作，現配現用，暫時不用可放置冰箱內4～6℃保存，但時間不宜超過24h。經泵連續輸注時，營養液開瓶后懸掛不應超過12h。后期加用自制的流汁，應注意過濾，防止堵管。

3.3.3 口腔、鼻腔護理 SPA患者由于禁食、腹痛、活動減少，臥床時間較長等種種因素，使其無力將痰液咳出，痰液會滯留于口腔，加之營養液不從口腔進食引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易繼發口腔炎或口腔潰瘍，必須每日給予患者口腔護理，待患者生活能夠部分自理后，協助其刷牙漱口。EN過程中有7例出現咽喉部疼痛不適，給予西瓜霜含片治療和霧化吸入后，癥狀好轉。由于SAP患者行EN時間較長，喂養管對鼻孔長期摩擦，再加上膠布的質量和固定方法欠妥當，導致本組有2例患者出現鼻孔邊緣皮膚表皮破損。我科改用3M外科彈性膠布，修剪成合適的形狀和規格，每3～5d更換一次，必要時及時更換，每次更換時用溫水清潔鼻腔，局部涂少許石臘油，減少喂養管對鼻孔皮膚的摩擦，未再發生鼻孔邊緣皮膚的壓瘡。

3.3.4 腹脹腹瀉的護理 患者由于身體極度虛弱，胃腸功能紊亂，電解質失衡及輸注營養液的速度過快、量太大、濃度高、溫度過低和營養液配制過程中受到污染等而發生腹脹與腹瀉。因此，滴注營養液的溫度以37～39℃[4]為宜，可采用輸液增溫器對營養液行管外加溫，自動限溫，可使營養液成分質量不變。本組出現2例腹脹和1例腹瀉患者，經腹部熱敷，降低營養液濃度和減慢輸注速度后恢復正常。

3.3.5 鼻空腸喂養管的護理 （1）應確保鼻空腸喂養管前端位于空腸，滴注時取合適臥位，把床頭抬高30°～40°，避免注入胃或十二指腸內加重病情，也避免營養液反流發生嗆咳、誤吸等。滴注營養液前后用30～50ml溫開水沖管，持續滴注時應4h沖管一次。應充分搖勻營養液后再輸入，且營養液與藥物應分別輸注。本組有3例患者發生管道堵塞，2例經抽吸和反復沖管后通暢，1例無效致拔出后重新置管；（2）喂養管的體外部分應在鼻翼和臉頰做好雙固定，測量好體外部分的長度，做好記錄，每班交接。囑患者在活動及翻身時幅度要小，用手扶住鼻腸管，以免管道脫出。本組1例患者在夜間入睡時誤將喂養管拉出25cm，后在X光引導下調整到位，繼續EN。

4 小結

重癥急性胰腺炎（SAP）患者營養狀態的好壞，直接關系到機體的抗病能力，如營養狀態好，可減少并發癥的發生及促進機體康復。因此，合理的營養治療已成為綜合治療方法的重要組成部分。近年來，鼻空腸三腔喂養管在SAP患者的應用價值已得到肯定，放置鼻空腸喂養管經濟實惠，而且對于促進胃腸功能及所有消化器官功能的恢復和協調、防治胃腸功能衰竭、減輕全身炎性反應和防治多臟器功能衰竭等嚴重并發癥具有十分重要的意義[5]。因此，護理人員不但要明確了解三腔喂養管的結構和作用，更重要的是要進一步規范導管護理，這是確保和提高鼻空腸三腔喂養管在臨床使用中安全性和有效性的護理關鍵。

[1]李海良，華軍.重癥胰腺炎早期應用鼻腸管行腸內營養治療的價值[J].中華全科醫學，2008，6（12）：1271－1272.

[2]王興鵬，許國銘，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190－192.

[3]劉愛芳.護理干預對急性胰腺炎患者胃腸減壓效果的影響[J].實用臨床醫學雜志（護理版），2007，3（1）：55－56.

[4]高勇，彭南海.圍手術期營養支持的護理[J].腸外與腸內營養，2006，15（3）：191.

[5]童智慧.重癥急性胰腺炎的腸內營養支持[J].腸外與腸內營養，2007，16（1）：47－50.